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      江蘇省老年長期照護保險制度籌資水平研究

      摘要

      我國人口老齡化趨勢加劇,高齡老人數量增多,因慢性病、意外損傷等導致的失能老年人的數量日益上升,江蘇省也是如此。當前江蘇省需要照料的失能、半失能老人占全省老年人口的7.3%,該比例還將持續增長。加上家庭小型化、城鎮化、人口撫養比持續上升等情況,老年人對日常生活照顧、康復護理等長期照護服務的需求越來越強烈,長期照護經濟壓力也越來越大,江蘇省建立老年長期照護保險制度是大勢所趨。

      本文在公共產品理論、福利多元主義理論和供需均衡理論的基礎上,借鑒德日長期照護保險及我國試點地區的實踐經驗,結合江蘇省實際情況,基于制度設計原則對江蘇省老年長期照護保險的籌資制度、給付制度進行了初步設計。制定科學合理的籌資水平是老年長期照護保險制度得以正常運轉的關鍵。本文采用ILO 建模思路,通過基金橫向平衡法構建費用和收入模型,推算出江蘇省老年長期照護保險的繳費率,并從多責任主體分析了制度繳費率的分擔及其可承受性。

      本文認為,江蘇省應建立社會性質的長期照護保險,制度初期,建議給付對象只包括重度失能老人,這樣建立長期照護保險制度阻力會較小,也有利于降低后期運營成本,此時繳費率為個人工資收入的0.75%-2.31%;待制度成熟后,可將中度失能老人納入給付對象范圍內,此時其繳費率約為個人工資收入的1.10%-3.4%。此外,為保證長期照護保險制度可持續運行,提出了完善法律體系、強化政府責任,拓寬籌資渠道、優化費率結構,建立制度執行效果的評估機制以及健全長期照護保險制度監管體系等建議,以期為江蘇省老年長期照護保險制度的設計提供決策參考。

      關鍵詞:失能老人、長期照護保險、籌資水平

      第一章 導論

      1.1選題背景及意義

       1.1.1 選題背景

      (1)老年人規模增大,高齡化趨勢嚴峻

      隨著我國經濟快速發展、社會飛速進步、計劃生育人口政策有效推進,以及醫療環境改善,人均壽命延長,我國人口結構總體呈現出向倒金字塔方向發展的趨勢?!?018年社會服務發展統計公報》顯示全國60周歲及以上老年人口24090萬人,占總人口的17.3%,65周歲及以上老年人口15831萬人,占總人口的11.4%。從國際通用的關于人口老齡化的定義上來說,一個國家或者地區的60歲以上的人口占這個地區人口總數的10%,或者65歲以上人口占該地區人口的7%,這個國家和地區就處于老齡化階段,由此看來,目前我國正處于人口老齡化社會。

      2019年10月份,江蘇省的老齡辦聯合民政廳等單位就老年人口問題發布了專項報告。報告[1]中數據顯示:2018年65歲以上老年人人數持續增加,而60—64歲年齡段人口比上年減少7.48萬。截至2018年底,全省60歲以上戶籍老年人口1805.27萬人,占比為23.04%,較國內平均水平高出5.74個百分點;65歲以上戶籍老年人口1256.45萬人,占比為16.03%,同樣高于國內平均水平,是國內老齡化比重較高的省份。盡管江蘇省老齡化程度在不斷加深,但當前正處于第一次和第二次人口老齡化沖擊波的相對緩沖期,未來兩三年,正是應對人口老齡化的戰略窗口期。

      (2)老人失能率不斷上升,家庭照護功能弱化

      隨著經濟水平與醫療水平的提高,我國城鄉居民人均預期壽命不斷延長,江蘇省人均期望壽命超過78歲,高齡化趨勢嚴峻。但由于老年人患糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、腫瘤等慢性疾病的發病率逐年上升,老年人成為慢性病患病的重點人群,患病比例為77.4%,患有三種及以上的慢性病的老年人比例為17.7%。在老年群體中,高血壓、骨關節病、心腦血管病等慢性病發病率較高,排名前三。人均健康壽命為68歲,也就是說大部分老年人有十年左右的時間是帶病生存。慢性病和功能障礙對老年人的生活質量帶來不小的影響,失能率不斷上升,全省失能、半失能和失智老人加起來占老年人比例達到了7.3%。老人一旦發生失能以后逆轉的可能性非常小,而且失能老人對護理的要求專業性強,需要有相關執業資格的護理人員與醫療人員提供服務。在不斷延長的預期壽命中,健康、獨立、自理的生活時間會減少,而接受照料、無法自理生活的時間會增加,失能半失能老人帶來的家庭長期照料難度和照料費用會相應增加,日益增長的失能老人人口數對社會提出的護理需求非常強烈。但與此矛盾的是,由于獨生子女的生育政策,家庭結構逐漸核心化。且因為婦女勞動參與率的提高,傳統家庭養老思想的弱化,傳統的家庭照護方式無法滿足老年人的養老需求,更多的老人只能依賴社區養老和機構養老,從而加重了年輕人對老人的護理費用的負擔。

      為解決長期照護問題,不同國家根據國情,分別建立不同的長期照護保險制度。德國和日本等國以政府的強制力做后盾,建立了社會保險性質的長期照護保險制度。美國則借助金融體系構筑了以商業保險為核心的長期照護保險制度。而英國、澳大利亞等國家則大力推行以公共財政為主要負擔的長期護理津貼制度。

      我國在2016年3月通過的《“十三五”規劃綱要》中提出:“探索建立長期照護護理保險制度,開展長期護理試點”。2016年6月,人社部發文要求全國15個城市利用1-2年試點時間,積累經驗,力爭在“十三五”期間,基本形成適應我國社會主義市場經濟體制的長期照護保險制度政策框架。江蘇省在南通市、蘇州市、徐州市開展長期照護保險制度試點的基礎上,2018年新增常州市、揚州市兩個長期照護保險制度試點地區,近3萬人享受到長期照護服務。

      目前江蘇省各試點地區長期照護保險的設立原則和框架基本一致,但在繳費率和籌資結構的設定方面,差異較大且往往具有隨意性,缺乏科學的測算和研究。此外,長期照護保險報銷比例較低,不能起到真正解決照護問題的作用,缺乏對長期照護保險費用的控制方面的探討,將導致長期照護保險制度財務失衡,無法可持續發展?

      在這樣的背景下,本文借鑒國內外試點地區的經驗,對長期照護保險制度進行設計,以江蘇省為例,從財務供需平衡角度出發,通過IL0精算模型和最新數據應用,測算為了滿足老年人長期照護資金需求,應當以何種制度安排方式來實現供給,并進一步研究供給方式的可行性和可持續性。此研究對我國加快構建長期照護保險制度具有重要的理論和實踐意義?

       1.1.2 研究意義

      從理論意義上來看,老年人的長期照護問題是全世界面臨的共性問題。美德日等發達國家都建立起比較成熟的長期照護保險制度,我國在近幾年才開始長期照護保險的試點。尚未形成與國內國情相符、促使長期失能老年人得到有效照顧的保險制度,該類研究仍處于國內外制度比較以及經驗借鑒、我國長期照護保險的供需分析、制度構建、以及對我國長期照護保險繳費率的研究上。還未曾有人結合江蘇省實際情況對老年長期照護保險制度有關問題進行研究,且未涉及對長期照護保險費用的控制問題研究?

      此外,現有研究對長期照護保險繳費率的測算,未將受益人群?基金報銷比例?起付線等因素考慮進去,使得測算結果不夠精確?本文借鑒國外長期照護保險制度及我國醫療保險制度運行經驗,探討了長期照護保險費用的控制問題,并測算出綜合考慮受益人群?報銷比例的繳費率,拓寬了研究視角,豐富了我國長期照護保險的研究內容?

      從現實意義上來看,本文在江蘇老年長期照護保險制度的構建中對籌資水平進行了測算。制定科學合理的籌資水平是老年長期照護保險得以正常運轉的關鍵。本文通過基金橫向平衡法構建費用和收入模型,推算出江蘇省老年長期照護保險的繳費率?;诒敬窝芯抗ぷ鞯拈_展,能夠為構建同江蘇省經濟社會發展水平相適應的老年長期照護的保險制度提供參考,完善社會保障體系。

      1.2 國內外研究現狀及趨勢

       1.2.1 國內研究現狀

      (1)關于長期照護保險制度模式的選擇研究

      由于國外推行長期照護保險較早,對其研究也較為完善?根據長期照護保險的實施主體?繳費方式等的不同,目前存在兩種模式(王冰燕,2014)[2]。以美國為首的商業性質的長期照護保險,該保險遵循互濟性原則,鼓勵有經濟能力的人自愿與保險公司簽訂保險合同,參保人獲得的待遇水平由繳納的保險費用所決定(Colombo et al.,2011)[3]?除美國外,大多數實施長期照護保險的國家采用的都是社會保險的形式,德日等國通過社會保險的強制性力量使公民長期照護社會福利得到制度保障(Rothgang, H,2007)[4]?

      荊濤(2010)[5]結合我國的國情,認為走完全的商業性或者社會性長期照護保險是行不通的,應該是從商業性保險開始,以社會性保險為主?商業性為輔作為過渡,最后實施完全的社會性保險?倪赤丹(2017)[6]認為中國應在借鑒國際經驗的基礎上,結合國情構建以社會長期照護保險為主,以救助型?商業型長期照護為補充的長期照護體系?

      (2)國外及國內試點地區長期照護保險制度研究

      和紅(2016)[7]通過比較德日韓長期照護保險在籌資制度、給付制度和服務提供等方面的異同,并分析制度差異后面的原因,評估制度設置的適宜性及其影響,并以此提出我國未來建立長期照護保險制度的具體建議。學者胡宏偉(2016)[8]分析日本長期照護保險制度的發展歷程和改革經驗,認為我國應建立具有中國特色的強制性社會長期照護保險。戴衛東(2015)[9]對八個OECD國家的長期照護保險制度進行研究,從資金籌集、待遇支付等方面進行比較分析。雷曉康,馮雅茹(2016)[10]通過國內外長期照護保險籌資渠道的借鑒,認為應該由個人、社會、政府、醫?;?、住房公積金繳費。

      王群(2018)[11]梳理我國14個城市長期照護保險試點方案,發現試點城市開展的大多是社會保險性質的長期照護保險,各地區參保范圍?保障對象?籌資機制?支付標準等方面存在差異?程靜(2018)[12]深入對比分析青島與北京海淀區商業保險機構參與長期照護保險經辦模式,認為海淀區模式適用于經濟、管理水平較高且人多的大城市;青島模式適用于而=規模較小、監管落后且人口較少的城市。

      (3)關于長期照護保險需求及繳費率測算的研究

      國內學者主要基于以下兩種方法對我國長期照護需求進行測算?

      一種是利用宏觀數據對國內老年長期護理的需求費用進行估算?如朱大偉(2018)[13]利用宏觀仿真模型和蒙特卡洛模擬預測老年護理費用總額從2020年的5703億元增長到2050的54668億元,呈現加速增長的趨勢。

      另一種是微觀模擬預測法,該方法利用微觀數據和人口多元特征,建立不同健康狀態之間的轉移概率矩陣,追蹤老年人生命周期內的健康演變軌跡,預測需要護理的老年人口規模?護理層次和護理生存時間,進而測算長期護理服務費用?如胡宏偉(2015)[14]等通過建立馬爾科夫多狀態轉移模型預測到2050年我國老年護理服務費用將達到1.60萬億元。

      在測算出需求費用之后,大多學者會結合ILO模型測算具體繳費比例。劉金濤(2011)通過引入ILO籌資模型理論,以上海市老年護理收費標準為例,測算出我國長期照護保險總籌資比例為城鎮單位就業人員平均工資的3.30%?曹信邦等(2014)[15]的測算結果為,我國長期照護保險的總繳費率將由2015年的社會就業人員平均工資的 2.01%上升至2030年的3.59%和2050年的8.61%?盧婷,譚睿(2017)[16]通過建立籌資模型得出預測結果。為實現長沙市長期照護保險短期內的財務平衡,城鎮職工的籌資比例為城鎮職工年平均工資的0.6%(企業和個人分別承擔0.3%),城鄉居民人均籌資金額為140元/年,其中個人負擔70元,政府為其補貼70元。

        1.2.2 國外研究現狀

      20世紀70年代,美國建立了商業性質的老年長期照護保險,德國、日本分別在20世紀初期左右創建了社會性質的長期照護保險,國外在長期照護保險實踐和研究方面都取得了豐碩成果,主要集中在以下幾個方面。

      (1)關于開展長期照護保險模式及其必要性研究

      美國學者Rivlin,Wiener(1988)[17]指出了長期護理費用的問題,認為應當對老年人的長期照護費用進行籌資補償,以減輕此類老年人的在長期照護費用方面的壓力。于是許多學者開始探討長期照護保險的功能,Schnepper(2001)[18]認為,當老年人不能自理而需要長期照護服務時,長期照護保險為老年人負擔長期照護費用,進而減輕老年人及其家庭的經濟負擔。日本學者秋元美世等(2008)[19]的著作中都指出日本社會老齡化趨勢明顯,大部分老年人都會產生長期照護需求,照護服務需求也成為一種必然趨勢,全社會在長期照護方面的費用也在不斷遞增,長期照護保險的出現也是必然的。小池將文(2014)[20]提出,日本長期照護保險是通過開設一種社會保險,其保險對象是失能失智的老年人,由于身體機能衰退而產生巨大的長期照護服務需求,需要依靠全社會參與進來去分擔老人護理的重擔,減輕他們的經濟負擔,幫助他們獨立自主地生活。

      (2)國外代表性的長期照護保險制度研究

      Tennyson,Sharon[21]等通過對紐約州老年人的退休行為調查分析,發現長期照護保險購買行為受終生健康軌跡、家庭關系、信息力量和情緒波動的影響。MasayoKashiwagi(2013)[22]調查研究發現由于護理人員少、家庭收入低和管理不規范等原因,日本家庭服務使用量較少,他表示應當對當前的家庭照護服務進行改革優化。JCRhee(2015)[23]通過比較德、日、韓三國的保險制度的設計,發現保障收益設計、護理資格標準和服務質量影響長期照護保險成本的最重要因素,各國可以通過增強市場競爭力及加強監管機制來鼓勵制度發展。學者Brown,JeffreyR.[24]發現多數老年人并未購買長期照護保險,從偏好和信念、替代保險、替代正式護理、個人意愿四個角度分析了未購買保險的原因,研究發現利用政策手段進行干預并不能大幅提升民眾對該保險的需求。

      (3)關于老年長期照護保險籌資相關研究

      Pickard(2007)[25]等人提出的以總體仿真模型為主的費用估算模型,通過未來失能老人人數、照護服務供給的預設和服務所需的費用估算來測算出總需求費用。Rhee.J.C(2015)[26]則認為即使是在強調個人資金來源為主的美國等國家,衛生支出占比最大比例的依然是政府。Glendinning(2011)認為長期照護保險制度具體的籌資來源主要包括私人儲蓄?公共部門?社會保險,以及商業保險?

      目前國外測算長期照護保險繳費率的方法主要有曼聯模型、減量表模型和馬爾科夫模型。曼聯模型曾被英國和德國等國家保險公司廣泛使用,其原理類似于壽險生命表,基于總人口健康狀況編制長期照護率表格就可厘定繳費率。Meiner和Trapnell(1984)就利用曼聯模型測算了不同年齡低風險、高風險失能老年人在不同保險責任期、不同免責期和不同給付水平下的標準費率。

      由于曼聯模型沒有考慮失能狀態的可轉移性、不同年齡組人口與總人口健康狀況的差異性而無法進行分類費率,后來學者們構建了減量表模型和馬爾科夫模型來克服上述缺點。Pritchard(2006)利用美國國家長期照護研究中心發布的1982年和1984年統計數據, 構建馬爾科夫模型測算出兩年期的轉移概率矩陣,進而測算出失能老年人在6個照護等級下的長期照護保險繳費率。Rogelj和Bogataj(2018)采用減量表模型計算了斯洛文尼亞65歲-100歲老年人在一、二、三個不同照護等級下的長期照護保險費用。

       1.2.3 文獻評述

      通過對國外研究文獻的比較分析可知,其在研究范圍上較廣,并且已經形成較為完善的研究體系,囊括老年長期照護保險的功能、需求、費率分擔、市場失靈及政府的作用等,并就保險實施過程中所存在的問題進行了研究,為長期照護保險制度的完善起到了積極的促進作用。

      就國內研究來看,老年長期照護保險出現時間偏晚,主要集中于國外模式借鑒、我國長期照護保險建立必要性可行性的研究和制度的構建、國內試點地區長期照護保險制度的比較分析、以及需求繳費率的實證研究等方面。而在微觀定量方面的研究則很少,缺乏基于扎實的理論基礎和科學的研究方法,缺乏對江蘇省長期照護保險的需求測算,且轉移概率數據多借用發達國家測算結果[27],制約了測算的準確性。

      本文借鑒國內外長期照護保險實踐經驗,對江蘇省長期照護保險制度框架進行科學設計,并預測江蘇現階段及未來到底有多少失能老人需要照護,需要花費多少錢,結合預測結果,測算出適度的江蘇省長期照護保險制度籌資水平,對該制度的構建研究有著重要的現實意義。

      1.3 研究目標及研究方法

       1.3.1 研究目標

      科學分析江蘇省老年長期照護服務需求,并借鑒國內外典型地區長期照護保險制度建設經驗,對江蘇省長期照護保險制度框架進行設計,測算出適度的籌資水平,以豐富江蘇省老年長期照護保險制度理論,為其制度的構建提供參考。

        1.3.2研究方法

      1?文獻研究法?

      由于本文重點聚焦于長期照護需求和繳費率的測算、長期照護保險制度的設計,因此需要大量檢索收集相關政府文件,各類統計年鑒以及學者的研究成果等文獻資料,對相關數據和內容進行整理,為本文的研究打下堅實的基礎?

      2?比較分析法?

      通過對本文國外三個社會性長期照護保險制度較為成熟的國家制度進行比較研究,以及對國內四個試點地區情況進行歸納分析,通過交叉對比得出現行試點地區存在的不足,闡明國外試點經驗對我國的啟示,從而推動我國長期照護保險制度建設?

      3?精算分析法?

      在相關理論基礎的指導下,以長期照護保險基金實現短期收支平衡為目標,建立長期照護保險橫向平衡費率模型,并將相關數據帶入模型,對現行長期照護保險繳費率和未來變化趨勢進行測算分析,最終給出合理的政策建議?

      1.4 研究思路及研究內容

      1.4.1研究思路

      本文梳理主要發達國家老年人長期照護保險制度的發展歷程以及國內首批試點城市的探索實踐,在此基礎上,以供需均衡為視角,利用精算模型,測算江蘇省2018-2050年間老年人長期護理資金需求,對繳費率進行測算與分析,并從多責任主體角度出發分析了該制度繳費率的分擔及其可承受性,進而為江蘇省長期照護保險制度的發展提供參考。

       1.4.2 研究內容

      本文的主要研究內容分為四個部分:

      第一部分,介紹長期照護保險的研究背景,梳理相關文獻,對相關概念進行界定,厘清本文的理論基礎。

      第二部分,介紹德國、日本的長期照護保險制度經驗,并對我國試點城市長期照護保險制度進行比較研究,分析各地方案的統一性與差異性,總結出長期照護保險制度的可取經驗。

      第三部分,在前文理論分析和經驗借鑒基礎上,結合江蘇省實際,在制度設計原則的指導下,分別對江蘇省老年長期照護保險的籌資制度、給付制度進行設計,為籌資水平的測算明確前提。

      第四部分,首先,基于ILO籌資模型角度,以供需平衡為切入點,建立費用模型,基于CLHLS和CHARLS調查數據,運用馬爾科夫狀態轉移模型估算老年人失能狀態轉移概率,同時結合利用Padis-int軟件預測的江蘇省人口發展狀況,估算和預測不同年份、不同失能狀態的老年人的數量。其次,對不同程度失能老人選擇不同護理模式成本進行計算,測算出江蘇省2018年至2050年總需求費用?然后,再建立籌資模型,測算出老年人長期照護保險制度應當具有的籌資水平,即制度繳費率?最后,根據測算結果進行討論,分別從個人償付比例?國家和個人承擔責任角度探討籌資水平的可負擔性?

      第五部分,針對如何保證長期照護保險制度可持續運行提出政策建議,如完善法律體系、強化政府責任,拓寬籌資渠道、優化費率結構,建立制度執行效果的評估機制以及健全長期照護保險制度監管體系等,以期為江蘇省老年長期照護保險制度的設計提供政策參考。

      1.5 研究創新之處

      1.5.1研究思路創新

      本文具有區域性特色,通過在江蘇省展開各種長期照護服務方式的費用情況調研來獲取數據資料,估算了未來江蘇省長期照護服務需求費用,使用江蘇省的相關數據進行籌資總額的計算,通過基金橫向平衡測算出老年長期照護保險的繳費率?,F有的關于籌資水平的分析研究都是僅從籌資或者給付方面進行片面化研究,鮮有研究將籌資與報銷比例相結合進行綜合分析。

      一般而言,保險籌資水平越高,保險待遇的支付能力也就越強,將籌資和給付分開測算,可能會引起籌資不足或給付過低。本文將繳費率和報銷比例結合,用ILO模型進行綜合測算,使得測算結果科學具體,制度可操作性強,對江蘇省全面實施長期照護保險具有重大現實指導意義。

       1.5.2研究內容創新

      雖然我國尚未開辦長期照護保險,目前也不存在長期照護保險的費用問題。但是通過查閱文獻發現各國長期照護保險開辦多年來,均遇到沉重的財務負擔問題,迫使各國紛紛進行改革。目前我國還未有長期照護保險費用控制問題相關研究,本文認為在現階段對費用控制問題的研究是非常必要的,可起到未雨綱繆的作用,同時對費用控制的研究也反過來修正長期照護保險制度的缺陷,檢視長期照護保險制度的合理性。

      第二章 相關概念及理論基礎

      2.1 相關概念

      2.1.1 失能老人

      對于失能的界定(Disability),國際上一般將一個人因年邁虛弱、殘疾、生病、智障等,而喪失或限制日常生活中的主要活動能力或生活能力定義為失能。失能的評估工具主要分為功能性評估和認知評估兩種。功能性評估通常包括有兩種類型:一是基礎性日常生活活動能力(Activities of Daily Living ,ADLs),二是工具性日常生活活動能力(Instrumental Activities of Daily Living ,IADLs)。其中ADLs慢性功能障礙說明基本自我照顧能力受到了限制,需要他人提供協助。本文對失能的評估界定就是ADLs功能障礙,這是最常見和最核心的。

      評估的主要工具有巴氏量表(Barther Index)和柯式量表(Katz Index)??率搅勘碓u估失能者日常生活中獨立完成穿衣、吃飯、洗澡、上廁所、室內走動、上下床等6項活動的受限程度[28]。任何一項活動有障礙可被定義為輕度失能;當存在一項到兩項難以獨立完成的情況下,即可將其視為中度失能;如果不能完成的事項達到三項及以上,則屬于重度失能。

      一般情況下,IADLs的要求遠高于ADLs。而對于認知評估,簡易心智狀態量表最為常用。理論上講,所有年齡段的人都有失能的可能,然而由于老年人身體器官的老化衰竭,比年輕人更有可能失能。本文根據國際上的習慣,也為了適應我國延遲退休年齡制度的要求,把65歲及以上人口界定為老年人。所以本文的失能對象為65歲及以上的失能老年人。

       2.1.2 長期照護

      根據世界衛生組織對“長期照護”的定義:是指對生理、心理、失能需要接受持續性協助的個人提供的健康與社會照護服務。

      美國聯邦醫療保險和醫療救助服務中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services,簡稱CMS)認為,“長期照護主要指針對患有慢性病或殘疾的老年人提供的醫學護理和非醫學護理,能滿足老年人個人健康或生活需要?提供的服務方式主要有:家庭照護、社區照護和養老院照護等?!?/p>

      國內學者荊濤對長期照護的概念定義為:個體由于意外、疾病、衰弱導致身體或精神受損而致使日常生活不能自理,在一個相對較長的時期里,需要他人在醫療、日常生活或社會活動中給予廣泛的幫助。雖然長期照護可以針對任何年齡的人,但對老年人的長期照護更加普遍。[32]

      本文對之前論述予以總結,可知長期照護指的是,個體在較長時期內存在認知性障礙或者功能性損傷導致其不能實現生活自理,需要他人提供生活照護、康復護理、心理關懷等持續性的照護服務。處于各個年齡段的人都存在失能的可能,但老年人發生失能、失智的情況概率更大,因此,本文的研究對象為老年長期照護。

      2.1.3 長期照護保險

      美國健康保險協會(HIAA)將長期照護保險定義為“對被保險者發生長期照護需求時,可能產生的護理費用支出提供保障的一種制度?

      荊濤[29]認為,長期照護保險是指:由于年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等,導致身體上的某些功能全部或部分喪失,生活無法自理,需要在家中接受其他人護理或入住安養院接受長期的康復和支持護理時,對被保險人支付的各種費用給予補償的一種健康保檢。劉金濤[30]進一步提出長期照護保險在我國的限定范圍,一是社會保險的模式,由國家強制實施的,社會成員共同分擔的;二是保障對象針對是老人群體。

      根據實施主體劃分,可將長期照護保險劃分為社會性長期照護保險和商業性長期照護保險。其中,德日韓等實行的是社會性的長期照護保險,政府是照護保險的實施主體,其保險具有強制性;而美法等實施的是由商業保險公司作為經營主體的商業性的長期照護保險;我國試點地區大多開展的是社會性質的長期照護保險。

      考慮到我國老齡化情況以及試點地區的實際經驗,本文研究對象是保障對象針對老人群體的社會性質的長期照護保險。

      2.2 理論基礎

       2.2.1公共產品理論

      薩繆爾森在《公共支出的純理論》中定義了公共產品,所謂公共產品即是指當其被當作產品消費時,這種消費性不會影響到他人對這件產品的消費。 按照薩繆爾森的說法就是,無論國民對于該產品的購買意愿如何,這種產品都會將自己的產品特點帶給所有人,任何一個國民的使用都不會減少其本身的效用。

      公共產品或勞務區別于私人產品或勞務有三個特征:一是消費的非競爭性性:指的是指消費者在享受公共產品帶來的效用時,其他的消費者在使用時并不會降低他本身的效益。二是受益的非排他性:指的是消費者的增加不引起生產成本的增加,即邊際成本為零。三是效用的不可分割性:指的是公共產品具有共同消費與收益的特點,其效用為社會成員共同享用,不能將其分割成若干部分,否則會使效用完全喪失。

      根據以上對于公共產品的闡述,結合本文對我國長期照護保險的概念界定,可以得知我國的長期護理是一項公共產品,為社會成員共同享有,保障對象在享受長期護理時不會影響到其他受益對象的享用。

       2.2.2Gilbert社會福利政策理論

      1974年美國學者NeilGilbert建立了社會福利政策“四維三層”法的研究分析框架。其中四個維度是指:社會福利分配的基礎是什么(包含社會福利政策對象的界定,即哪些人有資格從社會福利政策中受益,對象的確定是堅持選擇性原則還是普遍性原則)?社會福利分配的類型有哪些(分配的兩種基本形式是現金和實物)?提供和輸送社會福利的策略有哪些(對于政府、營利機構和非營利機構三方提供者效率高低的爭論)?社會福利資金的籌集方式有哪些(主要有稅收、自愿捐款和收費三種途徑)?

      長期照護保險屬于老年社會福利政策的范疇,因此我們可以用Gilbert社會福利政策理論的框架來分析我國長期照護保險制度的構建。

      首先,保障對象的確定要堅持普惠性原則。因為長期護理是公共產品,長期照護保險主要的保障對象是老年人群體,該群體的特殊性決定了我國長期照護保險制度最終需要遵循普遍性原則,這不僅是人類個體生命發展的需要,也是社會更加發展和進步的標志。

      其次,資金籌集由單一性向多渠道發展。因為長期照護保險作為一項政府強制實施的社會保險,要體現責任共擔、風險共負的保險機制。除政府、個人和企業繳費外,長期照護保險在實施過程中必將涉及到醫療服務的設備和人員,因此,合理的將一部分醫保結余資金轉移到長期照護保險的籌資中,能夠減輕政府、企業和個人三方的負擔,同時又能保證社會保險資金的充分利用。另外,在缺乏資金積累的制度建立之初,也可以考慮將一部分福利彩票和體育彩票公益金用于長期照護保險的籌資上。

      最后,長期照護保險支付方式主要是現金和實物兩大形式,其服務方式整體上呈現出從有限性和不確定性向多樣性和確定性發展的趨勢?,F金給付的方式賦予了受益者最大的主動權和選擇權,也節省了大量的行政資源,但是它必須依靠“消費者是理性的,即有能力判斷什么是對他或她最有利”的假設前提。實物給付方式因為是完全用在失能人群上的,所以它相對現金給付方式來說會更有效,符合護理保險構建的初衷。但實物給付可能存在以下制約因素:一是缺乏規范、完善的社區服務網絡,護理人員素質良莠不齊,可能無法提供相匹配的照護服務。二是失能等級鑒定困難,失能者會盡量選擇與自己需求不匹配的好的服務機構,護理機構容易提供過度服務。德日等國有采用現金給付的,有采用實物給付的,也有采用現金和實物相結合的,但總體傾向于采用實物給付的方式。

       2.2.3 供需均衡理論

      長期照護保險制度需求與供給是影響其長期運轉的重要因素。長期照護保險的供需均衡是指保險供給方提供的照護服務能夠滿足參保人的照護服務需要。本研究對江蘇省老年長期照護保險制度籌資水平進行研究?;I資水平的測算基于“以支定收”的基本原則,也就是說要使所提供的資金供給滿足老年人的長期照護需求,以確保保險費用得到有效彌補。所以應該先從老年長期照護保險的費用需求入手,在供給與需求達到平衡的前提下,測算出最適合江蘇老年長期照護保險的籌資水平。

      本章主要對“失能老人”“長期照護”、“長期照護保險”做出了概念界定,并提出了研究我國長期照護保險的理論原理:一是公共產品理論,二是Gilbert社會福利政策理論,三是供需均衡理論,為接下來論述長期照護保險制度設計及籌資水平的測算打下了良好的理論基礎。

      第三章 江蘇省老年長期照護保險制度設計框架

      本章基于前文理論分析,借鑒國內外長期照護保險的實踐經驗,對江蘇省老年長期照護保險制度的設計原則、籌資制度、給付制度進行設計,為下文籌資水平的測算與分析做好準備。

      3.1國外長期照護制度介紹

      3.1.1德國長期照護保險制度

      (1)參保機制

      德國實行“護理保險跟隨醫療保險”原則,實施的是社會性質的長期照護保險,具有強制性,所有參加醫療保險的人都要參加照護保險,但是高收入群體可不加入社會保險體系,去購買強制性商業保險。德國的商業長期照護保險根據被保險人的投保年齡、給付期、最高給付額等,設置不同檔次的繳費方案,投保人依據自身財務狀況和實際需求情況進行投保??煽闯龅聡拈L期照護保險制度幾乎覆蓋了全體國民,充分體現了德國長期照護保險的廣泛性和普惠性。

      (2)資金籌集

      德國長期照護保險資金未明確固定政府的籌資責任,保險費規定按照雇員工資的固定比例征收,由雇員和雇主各自承擔50%。政府主要設置調劑金來調整各州地區因支付產生的差異,同時還會對國家弱勢群體進行補貼,動態調整繳費率,對長期照護保險起到的是宏觀調控、最后兜底的作用。

      德國在制定繳費率時,會考慮參保者的收入水平、子女情況等,受雇者、年金領取人、失業者等不同身份的參保對象的繳費率是不一樣的。同時,無子女的參保人員會比有子女的參保人的繳費率高0.25%。近些年來,隨著德國老齡化程度的加深,長期照護保險資金池缺口的擴大,德國政府一直上調保險的個人繳費率,由制度建立初期的雇員工資的1.7%調整到現在的2.55%。

      (3)服務提供機制

      德國長期照護保險服務提供分為非正式的家庭照護和專業照護機構照護兩種方式。家庭照護服務分為確定型給付和費用補償性給付兩種,失能人員可自由選擇,確定型給付方式就是照護人員將根據失能人員的照護級別提供相應的上門服務。在德國,大部分失能人員為了減輕家人的照護壓力而更傾向于選擇提供上門服務的確定型給付方式,而不是費用補償型。照護院照護給付方式是失能人員在照護院接受專業照護人員提供的服務,并獲得一定的保險金。

      (4)待遇給付機制

      德國的理念認為由于風險的存在,社會上的每個人生命周期內都可能面臨需要被照護的風險,這種風險上并不僅僅是老年人才獨特需要的情況,從而德國的給付對象是從社會自然人的角度出發,以需要被照護的風險作為判定基準,而不是單純的將年齡作為界定標準。因此德國長期照護保險的給付對象是全體民眾,未對給付對象的年齡做出限制,當參保人身體或精神方面的問題導致其在飲食、衛生、行動、家務四個方面中至少有兩項日常生活能力受限,且時間達到半年以上,需要使用醫療器械來協助日常生活時,方可申請長期護理。[31]

      德國長期照護保險的保險金是根據不同的照護級別給予相應的給付金額,其中待遇給付方式包括個人預算、現金給付及實物服務。實物服務則主要包括家庭照護和照護院機構照護兩種方式,相對于機構照護,家庭照護可以享受更多的政策優惠。德國實行照護成本共擔機制,受益人每月獲得的保險金均有上限規定,通常需要自行承擔25%-50%的照護成本。德國制度規定此保險金不能用于支付床位費及膳食費,而只能用于支付各類護理費用。

      (5)成本控制機制

      德國政府為控制長期照護保險制度成本,設置了多項規定。第一,鼓勵和支持參保人選擇成本更低的非正式家庭護理。第二,采取部分責任制,受益人滋補部分護理成本。第三,引入市場競爭模式,主要分為長期照護保險供應商的市場競爭和長期照護保險基金的市場競爭。供應商的市場競爭是指由于長期照護保險供應商數量不受德國政府規定限制,市場上供應商數量較多,長期照護保險基金作為購買方在市場上就保費價格具有買方優勢,話語權更大,供應商會降低保險費率去搶占市場?;鸬氖袌龈偁幨侵搁L期照護保險基金會員可在不同的基金之間進行轉換。假如基金會員所在的基金這一年度的總支出超過了總收入,則基金會員對其受益水平產生不滿,下一年度該基金會員即可選擇轉出基金,選擇其他經營狀況更好、保險償付能力更強的基金?;鸬氖袌龈偁帟仁乖摶鸺訌姵杀竟芾砗捅kU償付能力。

       3.1.2 日本長期照護保險制度

      (1)參保機制

      日本介護保險屬于社會保險范疇,強制規定40歲及以上年齡的人員必須參加。并且將65歲及以上參保人員被稱為第一類被保險人,40~65歲之間且已參加社會醫療保險的參保人員被稱為第二類被保險人[29]。

      (2)資金籌集

      日本長期照護保險的資金來源構成:中央政府負擔25%;都道府縣負擔12.5%;市町村負擔12.5%,第一類被保險人負擔17%,第二類被保險人負擔33%,除此之外,需要社會救助的低收入人群的長護險由政府財政負擔。

      日本個人繳納保險費的數額會根據年齡、收入及所加入的醫療保險的種類等各方面因素的差異而有所不同。例如根據收入及家庭情況等不同,第一類被保險人的保費繳納分為五個等級,保費繳納分級制度使保險費與其收入掛鉤,進一步減輕了低收入群體的繳費壓力,從而更好地發揮了社會保險基本保障及社會公平等功能。第二類被保險人由于職業不同加入不同種類的醫療保險,此外收入不同所繳納的介護保險費也有所差異;而對于低收入群體則實行保費減免政策。

      (3)服務提供機制

      在實施近20年里,日本對長期照護服務內容重點不斷做出調整與改革,以實現目標效果與功能,已經建立起了比較成熟的長期照護服務提供機制?

      第一,重視“預防”。當前日本根據需要介護的認定標準和時間將介護服務劃分為7個護理等級,分別為:需要支援1級至2級,需要介護1級至5級,其中需要支援等級屬于介護服務預防。被認定為需要支援等級的老人可獲得如提高老年人的護理預防意識?改善老年人的飲食結構?加強健康保健?保持心情愉悅等預防服務項目。此外日本政府引入非營利性組織?社會團體及個人參與預防服務項目建設工作,促使預防服務工作優化完善,提供更多元化的護理服務主體與內容?

      第二,拓展護理服務內容。日本政府不斷拓展新的護理服務內容,并創建了24小時巡回訪問服務形式,一旦失能者出現護理服務需求,服務供給者就可以隨時上門,提供短時間的基本日常生活照護服務?此外,為了更高效的提供護理服務,日本政府創建了長期護理地區援助中心?該援助中心在地區間對即將進入護理援助狀態和護理狀態的老年人展開密集型的護理服務,還將老年癡呆癥患者集中起來共同居住,陪護理人員集中服務?

      第三,鼓勵居家護理。日本未來將面對深度老齡化現象,機構護理費用較高,因此日本政府鼓勵由機構護理轉向居家護理。日本政府鼓勵護理服務機構與社區醫療機構進行合作,提倡醫護人員或護理人員上門進行照護,讓老年人出現輕微病癥或需要日常護理時,可在家中接受護理服務與醫療服務?

      (4)待遇給付機制

      日本的一類保險人和二類保險人在給付條件上存在較大差異:日本長期照護保險的給付對象為排除精神障礙者后,65周歲及以上的老人或者40~64周歲患有腦中風?初期老人失智等16項特定疾病的參保者?日本保險管理部門會對申請長期照護保險資格的國民進行嚴格審查和認定,并根據申請者身體健康狀況劃分成七個等級,并根據等級來給付費用。因為日本地域照護服務設施的發展較為平衡和完善,所以其給付方式主要以實物給付方式為主,給付內容包括居家介護服務和設施介護服務。居家介護服務主要包括訪問介護、短期入住生活介護,福利用具服務等。設施介護服務是老人在專業護理機構內接受相應的介護服務,在接受服務前,申請人及其家人和設施工作人員一起擬定一份介護計劃,申請者在介護機構內享受的全部介護服務將會按照計劃進行。

      3.2 國內15個試點城市長期照護保險制度比較

       3.2.1 國內15個試點城市長期照護保險制度介紹

      (1)保障范圍

      由于我國試點地區長期照護保險基金主要從醫療保險基金劃撥,因此覆蓋人群的劃分也以醫保參保人群的劃分為基礎,主要分為三類。一是參加城鎮職工基本醫療保險參保人才被納入長期照護保險范疇,試點城市有承德、上饒、安慶廣州、寧波、成都。二是參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人才被納入長期照護保險范疇,試點城市有長春。三是參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人才被納入長期照護保險范疇,試點城市有荊門、上海、南通、蘇州、石河子、青島。其中上海對城鄉居民參保規定了60歲的年齡限制。

      長期照護保險的給付是對保險對象中有身體功能障礙不全、失能或殘障風險者提供的長期性醫療、保健、護理、生活、個人與社會支持的護理以促進或維持其身體功能,增進其獨立自主的正常生活能力。一般來說,對長期照護保險的給付對象會做兩類限制:一類是對年齡加以限制,再對障礙類別加以限制。一類是對障礙類別加以限制,長期照護保險的給付條件是不能自理的老人,包括部分不能自理和完全不能自理,主要是通過生活自理能力和認知能力來衡量。

      試點城市的保障對象均包括了重度失能人員,南通、青島、蘇州還保障中度失能人員,廣州將失智的中度失能人員納入保障范圍,而上海將失能對象分為二至六級提供保障。南通等城市未對保障對象年齡做限制,上海則要求60歲以上。

      (2)籌資責任及渠道

      籌資責任是進行籌資過程的前提,具體表現為確定老年長期照護保險籌資的主體,也就是資金的來源。正確的劃分籌資責任,才能保障籌資機制的合理性,這一環節對于穩定資金的來源可持續性至關重要。老年長期照護保險作為社會保障體系的一部分,所以政府主導長期照護保險的主體地位是毋庸置疑的。政府的籌資責任一是體現在制定一套合理、高效的長期照護保險籌資機制,二是體現在提供財政資金的支持。但政府財政資金的支持很大程度上依賴政府的財政能力,而政府財政預算一般是有限的,因此在長期照護保險籌資過程中,不僅僅政府對其籌資負有責任,個人和企業同時也應該承擔相應的責任。

      基于對籌資責任的分析,可以得出長期照護保險的籌資渠道主要是個人繳費、企業繳費以及政府補貼,同時要注意科學劃分三方責任。

      我國試點城市由于處于探索建立長期照護保險初期,籌資渠道除了財政補助、個人繳費和單位企業繳費外,還有醫?;鸾Y余劃撥、社會及公益捐助等渠道。各試點地區的具體籌資渠道組合和籌資責任分擔比例各有所異。從目前情況看,各試點地區的個人繳費比例比較接近和集中,基本在30%~40%,幾乎所有的試點地區都是將醫療保險基金劃轉和財政資金補助作為籌資的主要方式,剩余部分由雇主和個人負擔。醫?;鸷拓斦a助的比例依據當地醫?;鸾y籌結余和實力情況有很大不同(見表1),青島、成都、廣州均由醫?;鸾y一劃轉,上海、寧波、石河子三地試點文件中位明確規定各主體籌資責任,故未匯總。

      表 1國內外長期照護保險籌資責任及渠道比較

      試點地區 個人繳費 政府補助 企業繳費 醫?;?/td> 社會及公益捐助、福利彩票
      德國 50% (調劑基金) 50%
      日本 第一類被保險人:17%

      第二類被保險人:33%

      50%(中央政府25%、都道府縣12.5、市町村12.5%)
      青島、成都、廣州100%
      南通30%40%30%
      蘇州59%城鄉居民醫?;?1%
      42%城鎮職工醫?;?8%
      荊門30%40%城鄉居民醫?;?0%
      37.5%37.5%城鎮職工醫?;?5%
      安慶33%67%
      齊齊哈爾50%50%
      長春40%60%
      承德37.5%12.5%50%
      上饒70%030%
      40%30%
      重慶40%60%

      (3)籌資水平

      籌資水平,即需要多少資金才能夠滿足人民對長期照護保險的需求?;I資水平的測算基于“以支定收”的基本原則,從長期照護保險的需求入手,使得供給與需求達到一種平衡,對其籌資水平進行測算?;I資水平合理與否,直接影響到長期照護保險制度的平穩發展。影響籌資水平的因素有很多:經濟發展水平,平均工資水平、財政社會保障支出在財政支出中的占比等等,籌資水平一定要適應各國的經濟發展和社會需求。

      各試點地區以《指導意見》為參照,結合地方經濟社會發展水平、護理服務需求和服務成本等因素,制定了各自的籌資方式和標準。當前,各試點地區的籌資方式大致可以分定額籌資、比例籌資和混合籌資。

      定額籌資,指直接規定參保人每人每年確切的籌資數額。南通、廣州、安慶等城市采取的就是該籌資方式。

      比例籌資,指以上一年度參保人員的工資總額、居民人均可支配收入或醫保繳費基數為基數,按一定的比例確定籌資額。定比籌資模式下的籌資比例是在對當地經濟發展水平進行摸底后,通過科學測算所得,有利于長期照護保險制度的發展,青島、蘇州、承德等地采取該模式開展籌資。

      混合籌資,指以參保性質為依據,將參保人員分為不同的參保群體;根據參保群體不同,或以社保繳費基數、或以居民可支配收入為基數,按照不同的比例確定籌資標準,上海、寧波、長春等地采取該模式開展籌資。

      表 2國內外長期照護保險籌資方式及標準比較

      試點地區 籌資方式 籌資標準
      德國 比例籌資 有子女的繳費率為雇員工資總收入的2.55%,

      無子女的繳費率為為雇員工資總收入2.8%

      安慶、齊齊哈爾、南通、上饒、廣州、重慶定額籌資安慶:每人每年30元

      齊齊哈爾:每人每年60元

      南通:每人每年100元

      上饒:每人每年100元

      廣州:每人每年130元

      重慶:每人每年150元

      承德、荊門、蘇州、青島比例籌資承德:工資總額的0.4%

      荊門:居民人均可支配收入的0.4%

      蘇州:不高于居民人均可支配收入的0.3%

      青島:不超過居民醫?;I資總額的10%

      成都、寧波、上海、長春、石河子混合籌資成都:參加職工醫保者,個人賬戶中按月劃撥0.1%;40歲以上參保者從其個人賬戶劃分0.2%;退休人員從職工醫保個人賬戶中按月劃撥0.3%

      寧波:退休人員按居民可支配收入的0.1%繳費;其他人員按本人基本醫保繳費基數的0.1%繳費

      上海:參加職工醫保者,單位和個人以醫保繳費為基數各繳0.1%;參加居民醫保者的繳費略低;退休人員不繳費

      長春:參加職工醫保者,從醫保統籌基金中劃轉0.5%參加居民醫保者,從醫?;鹬袆澽D30元

      石河子:參加職工醫保者,每人每月從醫保統籌基金中劃轉15元;參加居民醫保者,按城鄉居民可支配收入的1%左右進行繳費,從居民醫保中按每人每年24元劃轉

      (4)待遇標準

      我國試點城市長期照護保險待遇支付機制可分為兩種類型:補償型支付和定額型支付?補償型支付是指長期照護保險的費用報銷與實際護理費用相掛鉤,支付標準取決于護理費用起付線?補償比例和支付限額的水平?定額型支付是指長期照護保險的費用報銷按照固定的金額進行支付,實際護理產生費用水平對最終支付水平不產生任何影響?在我國15個試點城市中采取補償型支付機制的城市共有8個,采取定額型支付機制的城市共有7個?

      我國長期照護保險試點方案的補償型支付機制具有以下特點?

      ①所有試點方案均不設置起付線?

      ②所有試點方案都指定了參保人可接受護理服務并享受費用補償的護理機構。

      少數試點方案允許非協議機構護理人員上門對參保人進行居家護理,或者由參保人自行護理,并得到相應的費用補償?例如,安慶市?石河子市補償支付非協議護理機構上門護理所產生的費用,而除此之外的試點城市都不補償支付其他非協議機構和護理人員的護理費用?

      ③長期照護保險的費用補償比例和支付限額根據服務項目的不同設置不同的水平?

      一般而言,根據護理內容?護理機構?失能程度?繳費水平的不同,補償比例與支付限額都設置不同水平?其中,廣州市根據護理內容中基本生活照料和日常護理設置不同支付水平;青島市根據根據城鎮職工?一檔繳費居民?二檔繳費居民的繳費水平設置不同支付水平;成都市根據失能人員的失能等級不同設置不同的支付水平?但大多數試點城市的方案都根據護理機構的不同來設置支付水平,一般情況下,養老機構與醫療機構的費用補償水平有所區別,定點協議機構與非定點協議機構的費用補償也有區別?

      ④居家護理費用補償比例通常高于機構護理比例。

      只有齊齊哈爾市機構護理費用補償比例高于居家護理費用補償比例,整體費用補償比例大多在50%-90%之間。但在支付限額方面,機構護理費用補償限額一般高于居家護理費用補償限額,整體費用補償限額大多在平均10-100元/人/天之間?其中青島市?安慶市?齊齊哈爾市?荊門市的機構護理費用支付限額高于居家護理費用支付限額,而廣州市?成都市的居家護理費用補償限額高于機構護理費用補償限額?另外,青島市根據對職工醫保參保者?一檔繳費居民?二檔繳費居民接受社區巡護服務設置的費用補償限額分別是1600元/人?1600元/人?800元/人/年。江蘇省只對護理服務次數和服務時間長短做出規定,并未規定具體的補償限額。祥見(表3)?

      表 3補償支付型長期照護保險支付標準

      城市 服務形式 服務項目 補償比例 支付限額
      廣州 居家護理 基本生活照料 90% 103.5元/人/天
      日常護理 1000元/人/月
      機構護理 基本生活照料 75% 90元/人/天
      日常護理 1000元/人/月
      安慶 居家護理 協議護理機構護理 分服務項目按標準支付 750元/人/月
      機構護理 醫療機構護理 60% 50元/人/天
      養老服務機構護理 50% 40元/人/天
      青島 醫院專護 基本生活照料、日常護理 參加職保者:90%;

      參加居保者一檔繳費:80%

      170元/人/天
      護理院、養老機構院護65元/人/天
      居家護理職保:90%50元/人/天
      社區巡護參加職保者:90%參加居保者:一檔繳費:80%,二檔繳費:40%職保+居民一檔繳費:1600元/人/年,二檔繳費:800元/人/年
      齊齊哈爾居家護理55%20元/人/天
      機構護理醫療機構護理60%30元/人/天
      養老服務機構護理55%50元/人/天
      承德機構護理醫療機構護理70%50元/人/天
      養老服務機構護理60元/人/天
      長春機構護理養老服務機構護理參加職保者:90%;參加居保者:80%有支付限額但未明確說明
      醫療機構護理未明確說明未明確說明
      荊門居家護理全日居家護理80%100元/人/天
      機構護理養老服務機構護理75%100元/人/天
      醫療機構護理70%150元/人/天
      成都居家護理重度三級護理75%1796元/人/月
      重度二級護理1437元/人/月
      重度一級護理1077元/人/月
      機構護理重度三級護理70%1676/人/月
      重度二級護理1341元/人/月
      重度一級護理1005元/人/月
      石河子機構護理協議機構護理70%750元/人/月
      上海社區居家護理社區居家照護90%設置了護理服務次數和時間限制
      機構護理養老機構照護85%市醫保中心與護理機構約定
      住院醫療護理按照相關規定執行按照相關規定執行

      采取定額型支付機制的試點城市為寧波市?安慶市?蘇州市?南通市?荊門市?石河子市?上饒市,共7個城市,其中安慶市?荊門市?石河子市還針對其他服務項目設置了補償型支付機制?定額型支付機制所支付的金額較低,分布在8-50元/人/天之間,保障程度較低。(祥見表4)

      表 4定額支付型長期照護保險支付標準

      城市 服務形式 服務項目 定額支付
      居家護理 重度失能護理 15元/人/ 天
      南通 中度失能護理 8元/人/ 天
      機構護理 養老機構重度失能護理 40元/人/ 天
      養老機構中度失能護理 10元/人/ 天
      醫療機構重度失能護理 50元/人/ 天
      醫療機構中度失能護理 10元/人/ 天
      荊門 居家護理 非全日護理 40元/人/ 天
      石河子 居家護理 自行護理 25元/人/ 天
      機構護理 非協議機構護理 25元/人/ 天
      上饒 居家護理 自行護理 15元/人/ 天
      機構護理 協議機構護理 36元/人/ 天

      (5)服務監管

      服務管理和監督檢查工作主要有兩個方面,一是對長期照護保險經辦機構的管理監督,二是對護理服務機構的檢查監督。試點城市長期照護保險的護理服務機構通常是由具有資質的護理機構,向長期照護保險經辦機構申請而獲得準入資質的機構,并由長期照護保險經辦機構對其日常經營活動、費用結算等情況進行管理和監督檢查。

      長期照護保險的經辦模式主要有三種:一是政府委托商業保險機構經辦長期照護保險,由政府部門對其進行監督檢查;二是由社會保險機構經辦長期照護保險,政府相關部門對其進行監督檢查;三是由商業保險機構與社會保險機構共同經辦,商業保險機構配合社會保險機構的相關工作,社會保險機構對商業保險機構的工作進行監督。

      其中安慶市的長期照護保險由商業保險機構承辦,商業保險機構通過政府招標形式選定,市人社局、財政局對其經營狀況、風險狀況和日常服務進行監督檢查。另外,江蘇省、石河子市、長春市采用的則是社會保險機構經辦的模式。社商協作的模式在試點城市中也得到了認可,如蘇州市、廣州市、成都市就采用了由社會保險機構經辦,并向商業保險機構購買服務,委托商業保險機構參與長期照護保險經營服務的模式。

       3.2.2 國內15個試點城市長期照護保險制度經驗啟示

      (1)長期照護保險制度構建方式應循序漸進

      長期照護保險制度的構建適合統籌謀劃,分階段實施,從易至難漸次推進,逐漸擴展和完善。

      從覆蓋人群上看,為了解決長期照護保險資金來源難題,制度優先選擇覆蓋參與了基本醫療保險的職工和居民,長期照護保險資金來源都依賴基本醫療保險基金。所有試點城市的試點方案都覆蓋了城鎮職工基本醫保參保人,一方面這類人群己經建立了穩定的基本醫療保險基金,另一方面這類人群更適合發展“企業+個人”的主要而可靠的多方籌資模式。

      從覆蓋地區上看,適合走從城鎮地區到農村地區、從中心城市到邊緣城市,逐漸覆蓋所有地區的發展模式。由城鎮地區向農村地區推進的原因,除籌資、管理等方面的原因外,最重要的是城鎮地區有完備的養老護理基礎設施,便于快速推進制度建立。

      從覆蓋項目上看,應從制度最初的以長期失能老人基于保險保障為目標人群,而后再根據保障群體的風險狀況和制度運行效果,增加保障的其他項目,逐漸擴大覆蓋面。

      例如:青島市在實行長期照護保險制度前,首先對需要醫療護理服務的老人和重癥患者提供護理保障,這是居民最關心、最迫切需要解決的年老和患病問題。制度實施后再對參保人員出現的失能、半失能情況進行保障,之后又把失智老人納入保障范圍,青島市長期照護保險制度的保障項目就這樣一步步擴大。但也和其他試點城市一樣存在某些不足,如:保障服務只提供專業醫療護理和專項護理,而忽視對生活、精神的照料護理。對于由企業或公司繳納基本醫療保險的外來務工人員,雖然不具備當地戶口,但大量存在的流動人口也應納入保障范圍。

      (2)長期照護保險制度必須獨立運行

      建立長期照護保險制度是解決社會老年護理的一項重要老齡事業,必須形成獨立的運行制度。德國、日本長期照護保險制度均獨立運行,但無論從立法依據、資金籌集與管理、業務拓展等方面,我國的長期照護保險制度都缺乏一定的獨立性。

      我國試點城市的長期照護保險資金籌集與管理都依附于基本醫療保險系統。長期照護保險籌資有的來源于基本醫保統籌基金歷年結余基金的劃撥,有的通過調整基本醫?;鸬慕y籌賬戶和個人賬戶的比例籌資,有的雖然采用了個人繳費和單位繳費的籌資模式,但實際繳費仍然通過醫保賬戶代替劃轉,并不單獨繳費?;踞t?;鸪蔀殚L期照護保險主要籌資來源,甚至是唯一來源。

      這些籌資方式不僅規模較小,且當基本醫?;鹩捎诠芾聿簧圃斐少Y金緊缺時,給長期照護保險支付帶來風險。在制度建立前期,基本醫?;鹕心苤Ц堕L期照護保險費用,隨著老齡化程度持續加重,護理服務需求加大,基本醫?;饘㈦y以承受巨大的長期護理支付費用。

      (3)長期照護保險制度標準制定必須科學清晰

      試點城市的制度運行中存在一些標準模糊或無標準的現象,尤其是在失能對象等級評定?護理服務標準?護理服務人員專業技能等三個方面,這是關系到被保險人是否能獲得給付,獲得服務質量如何等投保人最關注的問題?

      《指導意見》中提到,“長期照護保險制度以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象,重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用”。由此可見,在長期照護保險保障范圍中,“失能狀態”以及“重度失能狀態”的界定至關重要?!吨笇б庖姟分袥]有對此進行具體的說明,但是規定了“試點地區可根據基金承受能力,確定重點保障人群”。

      因此,以《指導意見》為依據,各試點地區針對“失能”確定了不同的審核標準。廣州、荊門等地的試點方案對“失能”的定義較為明確,是以Barthel 指數評定量表為根據,在一定分值以下,則認定為失能。而成都、長春等地的方案對失能的界定則較為模糊,只是籠統大致地認為凡“生活不能自理、需長期護理”,就將其認定為失能 。齊齊哈爾的試點方案只提出了“經評定符合重度失能標準”,但沒有具體說明評定方式和評定機構。

      很顯然,這些大小迥異的定義標準必定會給“失能”、“重度失能”的認定帶來諸多麻煩。所以,需要統一定義標準,才能從整體上認定“失能”、“重度失能”的范圍,更好的制定保障標準,提高長期照護保險的保障能力和效益。

      對護理服務的標準進行規范是提高護理服務質量的前提條件,但我國目前還制定沒有這方面的統一標準。上海、成都、青島己建立起一套自身的規范標準,但多數試點城市對護理服務操作無固定項目、無統一標準、護理服務隨意性大,操作約束性不強。對于居家護理、社區護理、機構護理等服務形式應分別采取的護理服務無統一的內容規范,對服務清單及服務價格雖然有了一定的公示,但在實際操作中仍然存在一些爭議。我國的護理服務操作標準應該包含以下內容:護理服務項目及價格、操作規范、護理服務質量考核標準、保險欺詐及違規處理等。

      護理服務人員專業技能相關評定標準的缺失,是致使護理服務人員短缺、從而護理服務行業萎靡的原因之一。包括護理員、經辦服務管理人才在內的專業隊伍是長期照護保險的具體實施者、服務提供者,都應對其入行資格制定準入標準。護理技能達到標準、護理技能考試合格是護理服務人員進入護理服務市場的基本前提。

      3.3 江蘇省長期照護保險制度設計

      基于前文理論分析,以及國內外長期照護保險制度的經驗借鑒,本章在長期照護保險可持續發展原則下,結合江蘇省實際,嘗試對江蘇省長期照護保險制度進行設計。

       3.3.1 設計原則

      在制度設計之前,首先需要界定江蘇省老年長期照護保險制度的性質。如前文所述,考慮到未來老齡化程度將加深,失能人口中老年人口占比較大,結合當前試點地區的實際經驗,本文認為應該延續基本養老保險、醫療保險制度等性質,設計出能夠充分體現其社會化、普適性并具有強制性的,保障對象針對老人群體的社會性質的長期照護保險制度。

      (1)適度性原則

      長期照護保險的籌資原則是“以支定收,收支平衡,略有結余”,在費用需求總量一定的情況下,根據籌資各方的承受能力加以分攤?!蛾P于開展長期照護保險制度試點的指導意見》中指出,要堅持社會保障的基本原則,依照當地當期實際經濟發展程度及各方面基本情況,確立合理的保障范圍及保障水平[33]。因此,我國老年長期照護保險的給付水平要遵循適度性原則,保障水平既要滿足對受益人群的長期照護費用的基本補償,但也不能過高,不能讓各籌資主體的負擔過于沉重。我們不應該像德國那樣在長期照護保險建立后一再提高費率以滿足保障水平,而應該為了保證制度的穩定性,在保險制度建立之初就應該確定一個適度的保障水平。

      (2)權利與義務原則

      《關于開展長期照護保險制度試點的指導意見》中強調遵循權利與義務對等,應合理劃分參保者籌資責任和補償權利。對于任意個體,若想在年老失能時獲得老年人長期照護制度上的保障,在此之前需要承擔相應的保費繳納義務。一般來說,個人按實際工資的一定比例繳費,通常工資高的人需要履行的繳費義務要多些。此外,為了防止資源的浪費,降低基金籌資的壓力,在制度安排方面,會規定照護服務使用者分擔一定照護費用。

      (3)統籌協調原則

      長期照護服務不僅僅包含基本生活照護,還包括與醫療護理和康復護理服務,這與養老和醫療領域都有關聯?!吨笇б庖姟窂娬{遵循統籌協調的基本準則,應妥善處理各類社保制度功能上的合理銜接,協同促進服務體系與社會健康產業的和諧發展。長期照護保險制度初期,為了降低制度推行障礙,降低運行的成本,可以選擇依附基本醫療保險的管理機構和參保群體。在長期照護保險建立之初可先面向城鎮職工醫保參保者,隨著制度逐步走向完善,再將居民和村民覆蓋在內。

       3.3.2 資金籌集

      (一)參保對象

      觀察德日兩國和國內試點城市實踐情況,通??梢砸罁挲g與身份對參保對象進行限制,年齡指的是參加保險的年齡,身份指的是參保人群的類別,如城鎮職工、城鎮居民、城鄉居民等。

      由于未來老年人口老齡化速度加快,其照護服務所需消耗的費用將會隨之攀升,社保繳費壓力會越來越大,繳費年齡越高理應繳費率也越高。所以開始繳費的年齡設定不能過高,不然偏高的繳費率在很大程度會制約老年長期照護保險制度的發展。

      在韓國,人們的繳費年齡要求大于20周歲;在日本,人們的繳費年齡要求大于40周歲。為了以后擴大籌資來源和保持保險的財務持續性,本文參考社會保險的參保對象對年齡的要求,將依照目前職工繳納社會保險費的年齡,擬確定長期照護保險參保對象為:16周歲及以上的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險的參保人。

      (二)籌資模式

      籌資模式指資金的運作方式,指的是如何籌措和支出資金,目前長期照護保險的籌資模式可以分為現收現付制、完全基金累積制以及部分基金累積制。

      (1)現收現付制

      現收現付制指的是不事先為未來所需支出做提存準備,由當期人口繳納的保費支付當期人口所需的長期照護費用,以短期橫向收支平衡為指導原則,強調代際風險分擔與互助的一種財務運作模式。

      當前,因為推行現收現付制模式的制度障礙低,可行性較高,許多國家的長期照護保險大多采用該模式。主要一是因為現收現付制模式繳費率較低,且無需基金累積、無基金管理成本與風險等,初期推行成本較低;二是因為現在大多數國家的社會保障制度多采用現收現付制,而長期照護保險制度大多是由其他社會保障模式特別是醫療保險衍生而來,由于存在路徑依賴的制度慣性,長期照護保險使用該模式能與其他制度之間,更好的銜接和協調。[34]

      但該模式也存在明顯的缺點:一是存在較大的財務失衡風險。由于該模式下沒有提存準備,一旦發生財務收支失衡,就必須調整費率或者給付標準來平衡財務。[34]各國通過建立“安全儲備基金”的方式來應對該風險,一般來說,該風險儲備基金至少擁有相當于若干月份的給付金額;二是存在制度上的風險。當前老齡化、少子化趨勢加劇,下一代所肩負的財務壓力更大,一旦未來民眾不認可這種制度安排,則會改革或者以其他制度取代。此外該模式還存在配置效率低、代內與代際不公平等問題,對此發達國家大多在進行改革,由現收現付制轉向部分提存制。

      (2)完全基金累積制

      完全基金積累制指的是基于精算原則,事先為未來所需支出儲備基金,等到累積到足夠的費用以后才能申請領取,以遠期縱向收支平衡為指導原則,強調個人責任與公平性的一種財務運作模式。一般有私人儲蓄賬戶( Individual savings accounts)和團體儲蓄賬戶( Group savings accounts)兩種運作方式。

      相對于現收現付制來說,完全基金累積制效率更低,公平性更高。[35]因為完全基金累積制更加強調個人負擔,受人口變遷的影響較小,不會存在代內與代際不公平問題。但推行完全基金累計制也存在以下問題:一是制度實施初期,保險費率一般較高,推行成本較高,會增加政府、被保險人的負擔,導致參保意愿低。二是費用估算較困難,完全基金累計制模式下需要事先提存準備,這就需要準確進行費用估算,但是這受到經濟、社會發展的制約,受未來數十年的人口健康狀況、平均預期壽命、照護人力資源的成本、醫療技術的發展等因素影響,具有很大的不確定性。三是基金投資管理困難,基金投資所帶來的收益是否能夠足以彌補基金管理成本、通貨膨脹壓力以及各種變動帶來的風險。

      (3)部分基金累積制

      部分基金累積制是一種介于現收現付制與完全基金積累制的折中方案,既保有一定數額的儲備基金,也考慮了代際間的風險分擔,因此也被稱為修正的現收現付制或修正的完全基金累積制。

      部分基金累積制模式的優點較為明顯,部分基金累積制將一部分保險基金采用現收現付制,來滿足當前保險支付的需要;另一部分基金則采用完全基金累積制,以滿足不斷增長的需求。不僅能夠避免現收現付制帶來的資金籌集的壓力,又能在相當長的一段時間內保持收支平衡。但也注意,該模式也包含了其他兩種模式的缺點,各國應根據國情選擇恰當的運作模式。

      所以,通過對比分析三種財務模式的優點與缺陷,部分基金累積制的優勢較為明顯。但是在制度初建時期,為降低推行成本,提高長期照護保險參保率,可選擇現收現付制籌資模式。為此,本文建議江蘇在設計老年長期照護保險制度的初期,可選擇使用現收現付制的籌集模式,等到該制度基本成熟了再逐漸轉變為部分基金累積制。

      (三)籌資責任及渠道

      總結國內外長期照護保險的實踐經驗,本文認為政府應當對長期照護保險的籌資負有主要責任。與此同時,由于政府的財政預算有限,無法承擔我國龐大的長期照護費用,個人、企業在籌資過程中也應該承擔相應的責任。在長期照護保險的頂層設計中應當科學設計個人、企業、政府在籌資機制中承擔的相應責任,至于具體的分擔比例,下文會進行進一步的分析。

      此外,長期照護保險在實施過程中必將涉及到醫療設備、醫護人員及醫藥資源等醫保支付范圍內的項目,因此,合理的將一部分醫保結余資金轉移到長期照護保險的籌資中,能夠減輕政府、企業和個人三方的負擔,同時又能保證社會保險資金的充分利用,但需要科學區分長期照護保險與醫療保險的支付范圍,以合理劃撥醫?;?。我國每年的福利彩票和體育彩票公益金的使用中,有一項用在老年人福利方面,因此,在缺乏資金積累的制度建立之初,也可以考慮將其中一部分的資金用于老年長期照護保險的籌資上。

      (四)籌資方式及標準

      從國際經驗和我國醫療保險制度的發展經驗看,我國長期照護保險的籌資方式可實行按比例繳費與定額繳費并行,對有正式工作和固定收入的人群按照其工資的一定比例繳費,對沒有正式工作和固定收入的人群按定額繳費?;I資水平的高低直接影響老年長期照護保險保障水平的高低,要從根本上解決江蘇老年群體護理費用的經濟負擔問題,必須準確的測算籌資水平,因此下文將科學測算江蘇長期照護保險籌資水平。

       3.3.3 待遇給付

      (一)給付對象

      考慮到江蘇省實際情況,目前尚無能力將所有失能人員納入給付對象。原因如下:一是江蘇對長期護理服務的認識尚淺。長期護理服務涉及到失能率的問題,而政府公布的統計數據僅涉及到老年人(65周歲及以上)的失能狀況,對其他年齡層的失能狀況沒有提及,所以無法精確了解非老年失能群體對長期護理服務的需求狀況。二是失能高發于老年群體,其他群體屬于個案,可做個案分析。

      因此,本文建議長期照護保險開辦初期,可以將給付對象限制于65周歲及其以上具有長期護理服務需求的老年人。

      (二)給付條件

      老年長期照護的給付對照護周期長短是存在一定限制的。老年長期照護保險制度建立的初衷,是為了使老年照護經濟壓力得到有效緩解,而短期照護費用通常都不高,對老年人家庭所產生的經濟壓力不大,也就無需耗用該制度資源。所以本文建議對因傷殘、疾病、年老造成失能且接受了6個月的診治,達到《日常生活活動能力評定量表》失能標準的參保者進行給付。其保障水平體現為對基本生活的保障,對應受保者的剛性需求。并且應根據不同失能等級和服務方式提供相應的給付水平。

      基于此,在老年長期照護保險制度始建時期,可借鑒德國實踐經驗,依據老年人日?;顒恿勘頂祿⑹艹潭葎澐殖扇齻€等級,即輕度、中度以及重度。同時依據具體的照護服務方式和對應的成本結構,確立差異化、合理化的給付標準。待將來制度發展得越來越成熟,獲得龐大的失能老人數據支撐以及照護經驗累積,便不能再如此簡單的劃分失能等級,可適當細化標準,建立更為精細的給付制度。

      (三)給付方式

      現在處于長期照護保險的試點探索階段,且地域差異明顯,現階段長期照護資源不足,而這中間的大部分和高質量的資源又集中于發達城市,農村地區照護服務機構匱乏,長期照護的服務主要分布在養老機構和社區。由此,建議在我國長期照護保險制度開辦起步時期可選擇現金給付方式,當制度經過不斷變革完善逐漸成熟后,可提供實物給付方式,再根據被照護者的失能等級來提供差別化的待遇給付方式。我們原則上是鼓勵選擇實物給付,但不會停止對現金給付的提供,對某些只能提供家庭照護服務的老年人則提供現金補貼。

      (四)給付項目

      根據照護服務方式不一樣,可以劃分成機構、社區、居家照護方式。隨著國際社會老齡化程度不斷加深以及照護支出成本不斷增加,很多國家開始推出社區和居家照護。中國政府應構建以居家照護為主、社區照護為依托、機構照護作為支撐,打造覆蓋面廣、功能較為完善、規模較大的養老服務體系。這種服務體系非常符合中國大部分老年人落葉歸根的心理。應該鼓勵失能等級較輕的老年人在社區或者家中接受照護服務。而對于那些失能程度比較高的老人,提議他們去服務更為全面和專業的機構接受照護。

      第四章 江蘇省老年長期照護保險籌資水平的測算

      老年長期照護保險制度最為重要的環節是對籌資水平的測算?;I資水平過高或過低都不利于長期照護保險的長期發展,費率過低會造成基金收入小于支出,進而影響長期照護保險的保障范圍和服務質量。費率過高會增加參保人員、企業以及政府的負擔。所以,要充分做好準備工作,對相關數據進行調查和計算,才能制定出較為科學的繳費率。本章基于前文的供需均衡理論分析和老年長期照護保險制度設計框架,以"政府+個人"方式作為籌資主體,采取現收現付制模式。在長期照護資金支付中,長期照護服務使用者承擔一定比例現金支付。主要研究如何以滿足老年人長期照護需求所需資金作為出發點,通過費用和收入模型的橫向收支平衡,測算出政府從制度供給方面應當以何種水平進行籌資。并根據測算結果,充分考慮受益對象、報銷比例等因素,進一步探討老年人長期照護保險制度可行性和可持續性。

      4.1 長期照護保險ILO籌資測算模型

      ILO籌資模型主要是基于保險精算方法,以概率論和數理統計為基礎,綜合運用經濟、人口和社會等學科知識,從基金平衡角度去研究保險的籌資水平。老年人長期照護保險制度基金運作應當遵循基金總體均衡原則,即在一段時期內,老年人長期照護保險制度的支出費用應該等于該時期老年人長期照護保險制度的收入,即實現基金收支平衡。

      從基金總額看,在該段時期內基金總額應當平衡,并且所測算的籌資比例應當在該計算期之初就確定下來,以確保該期間保險所預期的收入能夠支付這段期間全部成本。該籌資比例的確定是保險精算的重要步驟,也是確保保險計劃成功的關鍵。這種基金平衡原理對于現收現付模式、完全積累模式和部分積累模式都是適用的,本章主要研究它在現收現付制模式中的應用。

      歸納而言,本章以基金總體平衡為原則,將ILO籌資模型分為老年人長期照護保險制度費用模型和老年人長期照護保險收入模型,從基金總支出(即老年人護理服務資金總需求)和基金總收入(即老年人長期照護保險制度資金總供給)平衡角度測算籌資水平,分析政府和個人所能承擔的責任,探討老年人長期照護保險制度的可行性和可持續性。

      4.2 長期照護保險費用測算模型

       4.2.1 費用測算模型的建立

      由于中國地域遼闊,各地經濟發展不一致,建立全國統籌層次的老年人長期照護保險制度尚需時日。江蘇省老齡化程度較深,且目前已在江蘇省南通、蘇州、徐州多市開展長期照護保險試點,形成了蘇南、蘇中、蘇北同步試點的局面。2018年江蘇省政府辦公廳關于《制定和實施老年人照顧服務項目的實施意見》中提出,要探索建立老年人長期照護保險制度,因此,本文以江蘇省為例,建立資金的需求和供給平衡籌資模型,測算滿足老年人長期照護需求的籌資水平。

      國內學者主要基于個體仿真模型(Micro-simulation models)和總體仿真模型(Macro-simulation models)兩種方法對長期照護需求進行測算?

      個體仿真模型是以個人單位為數據源來估算整體籌資規模,這種模型雖然可以避免加總所產生的偏差,但是個體數據的獲取較困難。如彭榮[36]、黃楓[37]的研究基于微觀數據,利用健康狀態轉移、多狀態生命表法等對國內外老年長期護理服務需求和費用進行預測。

      總體仿真模型的數據主要來自總體資料,一般來說主要依據未來各等級的失能老人數量、各護理方式的利用率及護理成本,經過加總推算出總的護理費用。如國內學者朱銘來[38]、胡宏偉[39]等利用總體仿真模型測算過我國長期照護需求。

      本文采用總體仿真模型預測失能老人的長期照護費用。

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      老年長期照護保險的費用預測會受到多方面因素的制約,相關數據數值的不穩定會影響測算結果的可靠性,產生誤差,所以為了提升測算可行性,本文對模型做了一些假設。

      假設1:費用測算模型中,為了簡化計算過程,本文所涉及的長期照護費用支出僅包含老人的照護支出。

      假設2:所有照護方式成本費用的增長率相同,且隨工資的增長而增長,并且成本費用增長率與平均工資增長率相同。另外,經濟學上認為溫和通貨膨脹率(物價每年上漲3%~6%)可以刺激經濟發展,考慮我國自2016年以來CPI上漲不高(低于3%) 的實際情況,本文選擇溫和通貨膨脹率的較低數3%作為未來人均照護成本的增長率。

       4.2.2費用測算模型變量選取

      一般來說,所有人都有可能失去自理能力,均有可能存在長期照護的實際需求,所以應該將全民都納入到給付對象中。然而,考慮到現階段中國基本國情,若立刻就面向全民推行長期照護保險制度,個人、企業以及政府的籌資壓力會很大,導致制度初期難以推行,降低制度的可持續性。此外《關于開展長期照護保險制度試點的指導意見》強調要確立合理的保障范圍及保障水平,所以,本文將失能老年人作為研究對象,認為在制度初建階段,可先面向那些急需照護服務并且失能群體數量較多的老年人,適度補償其日常生活照料及醫療護理產生的費用。隨著制度逐漸完善,便可依照當時社會經濟發展現狀及人口結構狀況,將有長期照護需求的年輕人或者中老年人納入到保險保障范圍內,對這些參保人的失能照護服務及失能預防服務費用提供補償。

      另外,由于0-65歲年齡段失能人口占總失能群體的比重不大,缺乏該年齡段失能率相關數據,忽略此年齡段人群費用對結果的影響不大,因此費用測算模型選取65歲及以上的老年人口數作為模型變量。

      根據費用測算模型,需要對老年人口數、不同等級的失能率、失能老人護理方式選擇概率以及照護成本數據等進行分析研究。

      (一)未來老年人口數測算

      本文利用國際人口預測軟件PADIS-INT對江蘇省人口年齡結構變動進行動態測算。主要參數設定如下:

      (1)項目設置:由于能夠獲得的最新人口年齡結構來自第六次人口普查(六普)數據,所以起始年份設置為2010年,終止年份為2050年。

      (2)起始人口:選擇六普數據中關于江蘇省按照年齡和性別的統計數據。

      (3)死亡水平:利用六普公布的江蘇省預期壽命數據和軟件典型數據設置預測得出。

      (4)生育模式:利用六普公布的江蘇省15~49歲育齡婦女的五齡組生育率(即5年內平均每千名某年齡組育齡婦女中出生人數的比率)數據,。

      (5)出生性別比:根據國家人口和計劃生育委員會就治理性別比問題提出的“三步走”戰略規劃,到2020年,基本解決出生性別比偏高的問題,使其趨于合理水平(102~107)。2010年江蘇省人口出生性別比為116,假定江蘇省到2020年使出生人口性別比降低到合理水平,達到107,2025年降低到105,之后保持不變。

      (6)遷移水平:江蘇省近年來處于人口凈流入狀態,年人口流入在20~30萬之間,本文取平均數25萬作為研究基數。

      (7)死亡模式、生育水平、遷移模式分別按該軟件默認數據設置。

      運用PADIS-INT軟件預測的江蘇省人口數據(如表5所示)。預測結果表明,2050年江蘇省65歲以上人口將達到2731.04萬人,占總人口比例的34%,2018~2050年老年人口占比不斷上漲,江蘇省未來將面臨嚴重的老齡化問題。

      表 5江蘇省2018~2050年總人口數及65歲以上人口占比(單位:萬人,%)

      總人口 65歲以上總人口 65歲以上總人口

      占總人口比例

      20188173.781217.9414.90%
      20208217.271326.2416.14%
      20238246.251403.6017.02%
      20248264.421475.8517.86%
      20268273.491569.9618.98%
      20288275.631689.2520.41%
      20308272.251824.9022.06%
      20328264.201988.5324.06%
      20348251.262157.7226.15%
      20368233.382288.7127.80%
      20388210.842385.5029.05%
      20408182.582463.3130.10%
      20428149.672523.2130.96%
      20448111.412572.0331.71%
      20468067.942618.8232.46%
      20488019.772664.4033.22%
      20507966.782731.0434.28%

      (二)不同等級老年人失能率測算

      本文將利用老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)2011和2013的調研數據,計算2011年和2013年我國不同失能等級老人占全部老人人口的比例,即失能率。我國老齡委利用日常生活活動能力(activities of daily living,簡稱ADLs)評價老人日常生活自理能力,ADLs包含6項指標:吃飯、穿衣、上下床、如廁、室內走動和洗澡,將老年人的健康狀況根據失能等級劃分為自理、輕度失能(1-2項做不了)、中度失能(3-4項做不了)、重度失能(5-6項做不了)三大類。

      此外,CLHLS針對基本生活自理能力測量的項目中均包含前述6項內容,CLHLS在各項活動測量中失能等級劃分標準為:1)不需要幫助;2)自己能完成主要動作,僅需少量協助;3)需要別人幫助完成主要動作。

      因此,綜合以上標準,本文將失能等級量表轉換為2級測量的總加式量表,將失能等級劃分為:1)能夠完成;2)無法完成?

      刪除缺失值及對數據進行整理后,2011年65歲以上老人樣本規模有9385人,其中自理人數占比73.36%,輕、中、重度失能老人占比分別為7.84%、4.98%和13.82%。2013年有6719人,其中自理人數占比75.38%,輕、中、重度失能老人占比分別為7.25%、4.91%和12.46%,見表6.

      表 62011年及2013年65歲以上老人人口失能比例

      65歲及以上 輕度 中度 重度 自理
      2011年 7.84% 4.98% 13.82% 73.36%
      2013年 7.25% 4.91% 12.46% 75.38%

      (三)轉移概率矩陣的測算

      本文根據馬爾科夫多狀態轉移模型,測算老年人失能轉移概率矩陣(老年人健康狀況經T時間后從某一狀態轉移到另一種狀態的可能性),進而預測未來各年的老年人口失能比例。

      假設老年人的健康狀態變化服從齊次連續馬爾科夫隨機過程:

      用P(T)表示經過T期的轉移概率矩陣,P表示經過1期的轉移概率矩陣

      P(T)=Pij(T)

      j=1,2,3,分別表示嚴重失能,部分失能,自理三種健康狀態

      Pij(T)是老年人從健康狀態i經過T期轉移到狀態j的概率

      齊次連續馬爾科夫隨機過程表示為:

      P(T)=P(T-1+1)=P(T-1)·P=P(T-2)·P·P=…=P

      意味著健康狀態的T期轉移概率矩陣等于1期轉移概率矩陣的T次冪

      假設老年人的健康狀態變化服從齊次連續馬爾科夫隨機過程,該過程中各狀態可以利用日常生活自理能力來衡量。

      定義2011年和2013年老年人的健康狀態向量分別定義為行向量A和B,據前文得行向量

      A=(7.84%,4.98%,13.82%,73.36%)

      B=(7.25%,4.91%, 2.46%,75.38%)

      從2011年到2013年的健康狀態轉移概率矩陣記為P(2),即B=A*P2,轉移概率矩陣P滿足每一行求和均等于1,且P的T次方PT的每一行也等于1。由于此轉移概率矩陣P有9個元素,但本研究只有6個方程,因此有無窮多解?為了得到一個唯一解,選取以下附加約束條件:

      (1)各組之間均存在一定的轉移概率;

      (2)各失能狀態組保留在本組的概率最大,并且轉移出去的總概率不超過50%;

      (3)嚴重失能組到部分失能組的轉移概率大于嚴重失能組到非失能組的轉移概率,即P12>P13,非失能組到部分失能組的轉移概率大于非失能組到嚴重失能組的轉移概率,即P32>P31;ba3a3c7f681d445a89320b4a22232179

      P表示嚴重失能老人經一年時間仍處于重度失能狀態的可能性為69.57%,恢復到中度失能狀態的可能性為16.41%,恢復到輕度失能狀態的可能性為10.32%,恢復到自理狀態的可能性為3.71%。

      健康老人經一年時間仍然健康的可能性為94.51%,變成輕度失能的可能性為3.82%,中度失能的可能性為1.16%,重度失能的可能性為0.51%。

      (四)2018-2050年老年人失能率及人數測算

      以2011年和2013年的數據為基期年份,乘以前文計算出的健康轉移概率矩陣P,則可測算出2018~2050年各狀態老人比例,如表7所示。

      表 72018-2050年老年人失能率預測

      年份 重度(%) 中度 輕度(%) 自理(%) 失能(%)
      2018 6.39% 4.55% 11.53% 77.24% 22.76%
      2020 6.23% 4.47% 11.42% 77.52% 22.48%
      2023 6.13% 4.42% 11.34% 77.67% 22.33%
      2024 6.07% 4.38% 11.29% 77.75% 22.25%
      2026 6.02% 4.36% 11.25% 77.78% 22.22%
      2028 5.99% 4.34% 11.23% 77.77% 22.23%
      2030 5.97% 4.33% 11.21% 77.75% 22.25%
      2032 5.96% 4.32% 11.19% 77.72% 22.28%
      2034 5.95% 4.32% 11.18% 77.67% 22.33%
      2036 5.94% 4.31% 11.17% 77.62% 22.38%
      2038 5.93% 4.31% 11.16% 77.57% 22.43%
      2040 5.93% 4.30% 11.15% 77.52% 22.48%
      2042 5.92% 4.30% 11.14% 77.46% 22.54%
      2044 5.92% 4.29% 11.13% 77.41% 22.59%
      2046 5.91% 4.29% 11.12% 77.35% 22.65%
      2048 5.91% 4.29% 11.12% 77.29% 22.71%
      2050 5.90% 4.28% 11.11% 77.24% 22.76%

      將表5江蘇省老年人口數據與表6中歷年老人失能率相乘計算可測算出江蘇省2018-2050年失能老年人口規模(如表8所示)。

      表 8江蘇省2018-2050年失能老年人口規模預測(萬

      年份 重度 中度 輕度 自理
      2018 77.8 55.4 140.5 940.8
      2020 82.7 59.3 151.4 1028.1
      2023 86.1 62.0 159.2 1090.2
      2024 89.5 64.7 166.6 1147.5
      2026 94.6 68.4 176.7 1221.1
      2028 101.3 73.3 189.7 1313.8
      2030 109.0 79.0 204.5 1418.9
      2032 118.5 85.9 222.6 1545.4
      2034 128.4 93.1 241.2 1675.9
      2036 136.0 98.6 255.6 1776.6
      2038 141.6 102.7 266.2 1850.5
      2040 146.0 106.0 274.7 1909.5
      2042 149.5 108.4 281.1 1954.5
      2044 152.2 110.4 286.3 1990.9
      2046 154.9 112.4 291.3 2025.7
      2048 157.4 114.2 296.2 2059.4
      2050 161.2 117.0 303.3 2109.4

      (五)長期照護服務護理成本測算

      未來長期照護服務提供方式將主要分為居家照護和機構照護,由此產生的失能老年人長期照護需求總成本包括居家照護成本和機構照護成本兩部分。輕、中、重度失能老人分別需要一、二、三等級的護理服務,分別花費的成本是各對應護理等級的護理費用。

      (1)居家照護成本

      居家照護成本計算的是專業醫護人員在居家環境中為老年人提供護理服務所消耗的資源,包括生活照顧、護理保健和喘息服務等,其發生的直接成本主要包括人力成本和材料費用,間接成本包括誤工費和家庭的心理負擔成本等。

      根據學者曹信邦[15]的測算,針對居家照護,輕、中、重度失能老一周所需的平均護理時間為5、7.5、10小時,且家庭照護成本為人力成本的1.8倍。

      本文人力成本的估算方法為:通過居民服務業就業人員的年平均工資,除以250天的法定工作日,再除以每天平均工作時間8小時得出人力成本的數值。根據江蘇省2018統計年鑒數據,2017年江蘇省城鎮單位居民服務就業人員平均每年的收入為50 552元,故每小時人力成本約為25.3元。所以,輕、中、重度失能老人的居家照護成本分別為每月910元、1366元、1822元。

      (2)機構照護成本

      通過在線訪談、網上查詢等方式對江蘇50家提供老年人長期護理服務的養老機構或家政服務公司進行了調查,獲得了江蘇長期護理費用相關數據。然而,各家機構護理需求等級評判標準不一,有些分為三個護理等級,有些分為四個護理等級,甚至是七個護理等級。

      鑒于此,筆者擬根據實際情況做出調整。在考慮誤差因素的基礎上,允許其在5%上下區域浮動,進行適當計算整合,最終測算出機構照護輕、中、重度失能老人的機構照護成本分別為每月2105元、2400元、3025元,如表9所示。

      表 9江蘇省不同照護等級機構照護成本

      護理院 性質 輕度 中度 重度
      易發紅日護理院 民辦 3600 3750 4950
      南京愛德仁谷頤養院 民辦 2030 2480 3080
      南京市玄武區君兆老年服務中心 公辦 2700 3000 3900
      福泰老年公寓 民辦 1350 1500 1980
      江蘇省南京市江寧區云華養老院 國營 1650 1800 2200
      南京南山園護理院 民辦 3600 3900 4200
      江蘇省南京市江寧區博愛康樂院 民營 1400 1600 1800
      南京江寧沐春園護理院 公建名營 3600 5400 6900
      江蘇省南京市建鄴區慧恩老年公寓 公辦 1300 1600 1910
      江蘇省南京市玄武區真美好紅山園老年公寓 公辦 540 810 1350
      南京市向陽養老院 民營 880 980 1280
      江蘇省南京市民族老年公寓(回民) 公辦 2400 2700 3100
      南京鼓樓區銀杏樹老年人服務中心 民營 2480 2780 3080
      如東申丞護理院 公建民營 3300 3900 4500
      南通市通州區頤和舒雅老年公寓 民辦 2200 3600 4500
      無錫新區康樂年華碩放頤養園 國營機構 1650 1800 2100
      九如城(宜城)護理院 公建民營 3000 3600 4800
      九如城(新街)康養中心 公辦民營 1500 1800 2700
      徐州市愛馨康頤養老公寓 民營 2400 3000 3900
      徐州康馨老年護理院 民營 2600 2800 3000
      圓夢敬老院 民辦 400 700 1000
      徐州鼓樓康平老年護理院 民營 2250 2850 3600
      徐州市銅山區悠然老年公寓 民辦 1000 1600 2200
      江蘇省徐州市銅山區頤壽堂老年公寓 民營 450 700 1250
      常州市鐘樓區景日安康老年公寓 民營 2200 2800 3200
      溧陽市后園頤養公寓 民營 1900 2400 2900
      連云港錦屏桃花澗老年公寓 民辦 1800 2400 2700
      鹽城康泰老年公寓鹽城養老院 民營 800 1000 1200
      揚州守護星養老院 民辦 1800 2000 2600
      江蘇省宿遷市泗洪縣福星園老年公寓 民辦 900 1000 1200
      宿遷市康頤孝德園老年公寓 民營 1300 2000 2600
      泰州醫藥高新區頤年康復養護中心 民營 1820 2060 2300
      泰??淀懥稚鐓^養老服務中心 公建民營 2200 2500 3000
      泰州夕陽紅寓所 民辦 1150 1450 2550
      連云港日月心養老院 民辦公助 1500 2000 3000
      鎮江新區星瑞護養院 民辦 2500 2800 3100
      江蘇省鎮江市丹陽市老年公寓 國營機構 930 1230 1330
      徐州市銅山區同福頤養園老年護理康復中心 民辦公助 2200 2900 3600
      徐州市銅山區悠然老年公寓 民辦 8000 1100 2000
      睢寧陽光護理院 民辦公助 3000 3500 5000
      徐州智能一百老年康復公寓 民辦 1850 2150 3050
      淮安市淮陰區康樂老年公寓 民辦 1350 1750 2350
      江蘇省宿遷市泗洪縣康佳苑老年護理中心 民辦 2000 2400 2900
      鹽城射陽朱氏老年公寓 民營 1950 2200 2400
      江蘇省揚州市高郵市老年公寓 國營機構 1000 1200 1500
      鎮江市丹徒區郁金香怡養院 民營 1200 1600 2000
      鎮江信康緣護理院 民營 5100 6000 7500
      徐州春暉養老院 民營 2100 2800 3500
      鎮江德高護理院 民營 3600 4500 5100
      蘇州和源護理院 民營 3075 3525 5375
      南京瑞海老年康復中心 民營 1830 2430 3030
      平均成本 2105 2400 3025

      (六)不同照護方式選擇

      有多種因素會影響老年人選擇不同照護模式,如個人居住意愿、家庭特征、失能程度、性別等因素。但是老年人的健康狀況和長期照護模式選擇有著直接關系,甚至起到了決定性作用,不同程度失能老人對不同照護模式利用率各不相同。一般情況下,失能等級較低,越傾向于利用居家護理或是社區護理的方式,而失能等級越高,越需要專業化護理,因此越傾向于利用機構照護模式。

      國內對于江蘇省老年人不同照護模式利用率的研究較少,并沒有統一規范,大多數利用率都是籠統描述。且江蘇省目前還未全面實施長期照護保險,暫時未有長期照護方式的選擇數據,因此本文中對照護方式的利用率引用德國數據。2013年德國接受社會公共長期照護保險服務人共約有248萬人,其中選擇居家或社區護理共有1739337人,選擇機構護理人共有740253人[41]?江蘇省不同失能狀態老年人對不同照護模式的利用率擬引用德國數據,如表10所示。

      表 10德國各失能等級老人對不同照護模式選擇(%)

      居家照護/社區照護 機構照護
      輕度 77.6 22.4
      中度 64.5 35.5
      重度 29.2 70.8

        4.2.3 長期照護保險照護費用總額測算結果

      根據本文采用的費用支出測算模型,依據前文對江蘇省老年人口數,老年人失能率,照護成本增長率、不同照護模式利用率、不同照護模式的成本的測算結果,可以測算出2018-2050年的長期照護費用總額,如表11所示。

      表 11江蘇失能老人長期照護總需求(億元)

      年份 重度 中度 輕度 重度失能總費用 中、重度失能總費用 總失能成本 增長率
      居家 機構 居家 機構 居家 機構
      2018 49.7 199.9 58.6 56.6 119.1 79.5 249.6 364.8 563.4
      2020 56.0 225.5 66.5 64.3 136.1 90.9 281.5 412.3 639.3 6.5%
      2023 61.9 249.1 73.8 71.3 151.8 101.4 310.9 456.0 709.3 5.3%
      2024 68.2 274.7 81.7 79.0 168.6 112.6 342.9 503.5 784.7 5.2%
      2026 76.5 308.0 91.6 88.6 189.7 126.7 384.5 564.7 881.0 6.0%
      2028 86.9 349.9 104.2 100.7 216.0 144.3 436.8 641.7 1002.0 6.6%
      2030 99.2 399.4 119.1 115.2 247.1 165.0 498.6 732.9 1144.9 6.9%
      2032 114.4 460.7 137.4 132.8 285.3 190.5 575.1 845.3 1321.1 7.4%
      2034 131.5 529.5 158.0 152.7 328.0 219.0 661.1 971.8 1518.8 7.2%
      2036 147.8 595.0 177.5 171.6 368.7 246.2 742.9 1092.0 1706.9 6.0%
      2038 163.3 657.3 196.1 189.6 407.4 272.0 820.6 1206.3 1885.8 5.1%
      2040 178.6 719.0 214.7 207.7 446.0 297.8 897.6 1320.0 2063.8 4.6%
      2042 194.0 781.0 233.0 225.3 484.2 323.3 975.1 1433.3 2240.9 4.2%
      2044 209.6 843.6 251.7 243.4 523.2 349.4 1053.1 1548.3 2420.8 3.9%
      2046 226.3 910.8 271.9 262.9 564.8 377.1 1137.1 1671.9 2613.8 3.9%
      2048 243.9 981.9 293.1 283.4 609.2 406.8 1225.8 1802.3 2818.3 3.8%
      2050 265.0 1066.8 318.5 308.0 661.8 441.9 1331.8 1958.4 3062.2 4.2%

      從中可以看出:

      江蘇省老年人長期照護需求市場規模龐大,老年護理需求將從2018年的563.4億元上升至2050年的3062.2億元。其中重度失能老人照護成本將從249.6億元上漲到1331.8億元,目前應重點關注重度失能老人需求。

      中、重度失能照護老人將從483.9億元到1958.4億元,此外2050年江蘇省將有303.3萬輕度失能老人,其照護支出達到1189億元,對此江蘇省應注重預防性照護服務的提供。

      從縱向角度分析,在整個預測期內,2018~2036年處于增速較快期間,其中2030~2032年的的增長率最高,將達到7.4%,在2035年后增速有下降的趨勢,未來15年間江蘇省將面臨快速增長的長期照護支出經濟壓力。

      4.3 長期照護保險收入測算模型

       4.3.1 收入測算模型的建立

      長期照護保險的總收入包括繳費收人、國家財政補貼和投資運營收益,其中收人主體是參保者的保險繳費。保費繳費收入主要由繳費人數、工資水平和保險費率決定。

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      同樣,為了提高測算的可行性,本文對模型作出了一些假設。

      假設1:我國的長期護理保險的財務機制采取現收現付制,因而每年的保險收人剩余較少,保險機構的投資收益可以忽略不計。

      假設2:為了簡化計算,假設居民收入保持穩定,經濟發展較為平穩,每年的平均工資增長率都為3%。

       4.3.2收入測算模型變量的選取

      (1)參保人數

      根據本文第三章所述,長期照護保險參保對象為16周歲及以上城鄉就業人員,按照國家統計局的定義:就業人員是指在16周歲及以上,從事一定社會勞動并取得勞動報酬或經營收入的人員。

      勞動力人口指全部人口中屬于勞動適齡范圍內的人口。

      勞動適齡范圍的上下限,各國根據自己的國情有不同的規定,按國際一般通用標準,15歲—64歲屬于勞動適齡范圍。中國男性為16歲—59歲,女性為16歲一54歲為勞動適齡范圍。依據江蘇省統計年鑒可知,近些年江蘇省失業率為3%,因此,參保人數即就業人員數等于勞動力人口乘以就業率。

      根據前文padis-int軟件預測的結果可以知道,江蘇省未來勞動力人口將不斷減少,到2050年江蘇省的就業人員為3321.64萬人,歷年具體參保人數見表12。

      (2)未來就業人口工資總額測算

      根據江蘇省發布的《2019年度社會保險有關基數的通知》可知,2018年江蘇省城鄉單位就業人員年平均工資為67368元。將上此城鄉單位就業平均工資乘以未來就業人口,再乘以每年的平均工資增長率3%,則可以測算出未來就業人口工資總額,也就是長期照護保險的繳費基數,如表12所示。

      表 12江蘇省2018-2050年長期照護保險繳費基數

      年份 就業人口(萬人) 就業工資總額(億元)
      2018 4925.84 33184.37
      2020 4851.41 34673.40
      2023 4757.71 36074.53
      2024 4656.02 37453.45
      2026 4571.64 39014.30
      2028 4478.30 40545.15
      2030 4387.14 42138.76
      2032 4313.18 43951.38
      2034 4247.86 45921.88
      2036 4178.05 47917.86
      2038 4102.77 49920.14
      2040 4012.02 51788.74
      2042 3882.82 53173.36
      2044 3739.56 54330.28
      2046 3605.96 55579.79
      2048 3459.74 56573.53
      2050 3321.64 57623.24

      4.4 長期照護保險籌資水平測算

      依據“以支定收、收支平衡、略有結余、合理增長”的費率測算原則,采用長期照護保險的支出模型和收人模型,可得到繳費率模型為:

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      將前文計算的長期照護費用支出與繳費基數代入繳費率計算公式中,可測算出繳費率水平如表13所示。

      表13不同給付對象下2020-2050年江蘇省長期照護保險繳費率

      年份 重度失能老人 中、重度失能老人 全部失能老人
      2018 0.75% 1.10% 1.70%
      2020 0.81% 1.19% 1.84%
      2023 0.86% 1.26% 1.97%
      2024 0.92% 1.34% 2.10%
      2026 0.99% 1.45% 2.26%
      2028 1.08% 1.58% 2.47%
      2030 1.18% 1.74% 2.72%
      2032 1.31% 1.92% 3.01%
      2034 1.44% 2.12% 3.31%
      2036 1.55% 2.28% 3.56%
      2038 1.64% 2.42% 3.78%
      2040 1.73% 2.55% 3.99%
      2042 1.83% 2.70% 4.21%
      2044 1.94% 2.85% 4.46%
      2046 2.05% 3.01% 4.70%
      2048 2.17% 3.19% 4.98%
      2050 2.31% 3.40% 5.31%

      由上表可知,長期照護保險不同的給付對象,其繳費率差異也較大:若包含全部失能老人,2018-2050年江蘇省長期照護保險制度的繳費率約為個人工資收入的1.70%-5.31%;若給付對象包含中、重度失能老人,其繳費率約為個人工資收入的1.10%-3.4%;若給付對象只包括重度失能老人,其繳費率約為個人工資收入的0.75%-2.31%。

      本文認為當前建立老年人長期照護保險制度的給付對象尚不能包括全部失能老人,因為這樣繳費率會過高,從而給參保人帶來較大的經濟壓力。在制度初期,建議給付對象只包括重度失能老人,這樣實施長期照護保險制度阻力會較小,也有利于降低后期運營成本。待制度成熟后,可將中度失能老人也納入給付對象范圍內。

      穆懷中教授指出:在一定時期內,一個地區社會成員享受的保險支付水平越高,則意味著政府和社會用于社會保險支出就越多,社會保障程度就越高。反之,社會保險支付水平越低,則社會保險支出資金越少,保障程度則相應越低。保障水平過高或過低都會帶來相應問題,保障水平過高則政府財務負擔過重,保障水平過低則不能滿足被保險者保險需求。[42]因此,社會保險應當有著合理的籌資水平。

      本文不僅要計算出總體的籌資水平,還需探討老年人長期照護保險制度給政府、社會和個人増加的負擔情況,即分析各個供給主體所要承擔的繳費比例,從實際情況出發,保證老年人長期照護保險制度的可行性和可持續性。

      4.5 不同主體費率分擔及可行性分析

      從國際經驗來看,老年人長期照護保險制度繳費率設定在雇員工資收入的0.2%-2%比較合理,因此,本文確定的繳費率也在合理水平中?

      既然老年人長期照護保險制度是獨立的,則必須要有個穩定的籌資渠道?籌資渠道決定老年人長期照護保險制度的資金規模,并且在實際的政策執行中,不同籌資方式會影響到老年人長期照護保險制度的資金供給方式,如給付條件?待遇水平和給付方法等?因此,本文進一步從籌資渠道和方式的角度進行研究,來保證老年人長期照護保險制度的可行性和可持續性。

      目前國際上其他國家通行的老年人長期照護保險制度的資金來源分別是政府補貼?保險繳費和使用者負擔,如日本?韓國等?不同國家有著不同經濟發展狀況,因此,在不同國家的籌資渠道安排中,政府補貼?保險繳費和使用者負擔有著不同的比例?

       4.5.1 使用者負擔能力分析

      老年人長期照護保險制度的使用者為失能老年人群體,老年人一般經濟收入較低,但是為了控制資源的使用,避免浪費,有必要讓使用者承擔一定比例費用。但該比例不應過高,過高會加大失能老人的負擔,因此該比例要合理設置,本文利用保障水平值的高低來評判該比例是否合理,是否適度。保障水平值指失能老人長期護理費用人均自付支出額與離退休人員人均收入的比值,判斷保障水平值是否合理的方法是通過實際調研退休老人的意愿取得。根據我們的實際調研發現大多數失能老人在參加長期照護保險后,最多還愿意拿出30%的離退休收入用于支付長期照護費用。即保障水平值在30%左右較為合適,一方面退休老人能夠接受,自付費用不會對他們帶來較大的經濟壓力,一方面能最大化降低長期照護保險基金的籌資壓力。

      依據現有統計數據可計算出2018年離退休人員人均收入為18795.62元[42]。根據德國、日本及我國試點地區的經驗,學者們也通常建議將使用者的自付比例設定為長期照護費用的10%-40%,因此本文也按照這種占比進行討論,結合前文失能老人數,長期照護成本測算結果,可測算出不同自付比例下以及不同給付對象情況下的保障水平值,如表14所示。

      表 142018年江蘇省失能老人自付費用及保障水平值

      重度失能老人 中、重度失能老人
      自付比例 人均自付支出額(元) 保障水平 人均自付支出額(元) 保障水平
      40% 12833.88 68.3% 7449.38 39.6%
      35% 12663.86 67.4% 7366.89 39.2%
      30% 11989.24 63.8% 6983.84 37.2%
      25% 11018.05 58.6% 6426.08 34.2%
      20% 9884.10 52.6% 5765.08 30.7%
      15% 8421.53 44.8% 4913.21 26.1%
      10% 6409.02 34.1% 3741.03 19.9%

      根據表14,可看出若給付對象只包括重度失能老人,使用者自付比例為長期照護費用的10%的情況下,保障水平值為34.1%,較合理;若給付對象包括中、重度失能老人,使用者自付比例為長期照護費用的10%,15%,和20%時,保障水平比較合理。結合前文繳費率分析結果,認為在制度初期,建議給付對象只包括重度失能老人,因此建議使用者自付比例設定在長期照護費用的10%較為合理。

       4.5.2 政府負擔能力分析

      老年人長期照護保險制度是由國家發起的,采取的是制度化社會保險方式,國家理應承擔相當一部分責任?前文提到德國政府補貼長期照護保險費用的比例達到33.3%以上,日本政府則補貼約50%,南通市試點方案中政府補貼40%?中國目前養老保險和醫療保險制度雖然是以繳費為主要資金來源,但是國家會對城鎮職工養老和醫療保險承擔兜底責任,對居民養老和醫療保險提供補貼?

      因此,本文認為老年人長期照護保險制度國家應承擔一部分籌資責任,這不僅是借鑒了他國經驗,也是對中國社會保障傳統的延續?政府加以扶持,才能保證老年人長期照護保險制度以一種社會制度安排的形式貫徹實施下去?本文借鑒日本、德國和試點地區的經驗,將國家承擔的比例設定在長期照護費用的30%-50%之間?

      江蘇省統計年鑒顯示2018年GDP為92595億元,IMF預測中國2019-2024年GDP增速為5.5%-6.1%,本文取中間值5.8%,則江蘇省政府2018-2050年應承擔的費用及占GDP的比值測算如表13所示:

      表 152018-2050年江蘇省政府負擔費用及負擔比例

      年份 政府負擔長期照護總費用的30% 政府負擔長期照護總費用的40% 政府負擔長期照護總費用的50%
      政府負擔費用

      (億元)

      占政府GDP的比值(%)政府負擔費用

      (億元)

      占政府GDP的比值(%)(%)政府負擔費用

      (億元)

      占政府GDP的比值(%)
      2018109.450.118%145.930.158%182.420.197%
      2020123.700.119%164.930.159%206.170.199%
      2023136.810.118%182.420.157%228.020.197%
      2024151.060.116%201.420.155%251.770.194%
      2026169.410.117%225.880.155%282.350.194%
      2028192.500.118%256.670.158%320.830.197%
      2030219.860.121%293.150.161%366.430.201%
      2032253.590.124%338.120.166%422.650.207%
      2034291.540.128%388.720.170%485.890.213%
      2036327.590.128%436.780.171%545.980.214%
      2038361.890.127%482.520.169%603.150.211%
      2040395.990.124%527.990.165%659.990.206%
      2042430.000.120%573.330.160%716.670.200%
      2044464.480.116%619.310.154%774.140.193%
      2046501.570.112%668.760.149%835.950.186%
      2048540.680.108%720.910.143%901.140.179%
      2050587.530.104%783.370.139%979.210.174%

      按照表15中的數據,2020年江蘇省政府如果分別承擔老年人長期照護費用的30%?40%和50%,可分別看出其支付的費用占江蘇省GDP的比重,其中支付費用的最大值占GDP的比值約為0.199%。

      數據結果顯示,政府的負擔將先上升后下降,將在2035年左右達到最大,這表明未來15年是解決失能問題的關鍵時期?

      與其他國家比較一下:實行強制社會保險的德國和日本的長期護理公共支出分別占到GDP的0.9%和1.4%;在實行政府財政免費提供模式的瑞典,長期護理公共支出為GDP的3.6%;而在實行政府承擔最后的融資幫助的美國,長期護理的公共支出占到GDP的0.6%?[43]通過比較可知,江蘇省政府承擔的老年人長期照護的費用占GDP的比值要遠遠低于其他國家?所以,江蘇省政府在建立老年人長期照護制度中承擔30%-50%比例的費用是完全合理的?

       4.5.3 個人籌資能力分析

      老年人長期照護保險制度具有社會保險性質,因此,老年人長期照護保險資金應當大部分來源于保險繳費?但是由于我國歷史原因和現狀,我國已經是社保繳費很高國家之一,而現在經濟發展増速減緩,企業用人成本在不斷増加,再加上國家強調企業減負,本文認為建立新險種,應當盡量減少企業繳費?個人承擔一定數額保險費用,既有利于減輕國家和企業財政負擔,又有利于提高個人社會保障意識和增強社會責任感,也體現了權利與義務對等原則。

      經濟學的理論告訴我們,個人的收入通常是一部分用于保障個人的正常日常生活,還有一部分用于長期消費形成儲蓄。個人現期消費受邊際消費傾向和收入的影響,同時還包括一部分不隨工資變動的穩定消費,公式為:

      67c21c9461deca8f2b83c23a0b150705

      根據《中國統計年鑒》,整理1991-2018年的數據,得到城鎮居民家庭人均消費性支出?城鎮單位就業人員平均工資,城鎮居民家庭人均消費性支出作為個人現期消費,城鎮單位就業人員平均工資作為個人收入,通過回歸分析,估計出,b,得到表:

      表 16消費函數系數

      模型 非標準化系數 T 顯著性
      B 標準誤
      (常量) 1681.973 176.969 9.504 0.000
      城鎮單位就業人員平均工資 0.337 0.004 78.909 0.000
      因變量:城鎮居民家庭人均消費性現金支出

      R=0.996 F=6226.596 P=0.000

      由此建立回歸方程:C=1681.97+0.337Y

      將回歸結果1d5ca47377eab926b3338a471cc668b2及2018年的個人收入Y=84688/12代入公式中,得到個人繳納社會保險的最大承受度為42.47%,目前,我國社會保險中,個人工資總額的8%用于繳納養老保險,2%用于繳納醫療保險,1%用于繳納失業保險,繳費比例共計11%,遠遠低于其最大承受度42.47%,當前個人繳費空間還有很大。因此,個人在我國老年長期照護保險中的繳費能力可以適當提髙,以減輕國家和企業的負擔。

      前文研究結果表示制度初期給付對象為重度失能老人,護理服務使用者承擔10%比例較合適其余費用來自于江蘇政府支出和個人繳費?下文研究政府承擔費用的30%?40%、50%的三種情況下的個人繳費率(即個人負擔占個人工資收入的比例)。結合前文測算的重度失能老人長期照護總費用、長期照護保險繳費基數測算出個人繳費率,結果見表17。

      表 172018-2050年江蘇省老年人長期照護保險個人繳費率

      年份 政府負擔長期照護

      總費用的30%

      政府負擔長期照護

      總費用的40%

      政府負擔長期照護

      總費用的50%

      20180.45%0.38%0.30%
      20200.49%0.41%0.32%
      20230.52%0.43%0.34%
      20240.55%0.46%0.37%
      20260.59%0.49%0.39%
      20280.65%0.54%0.43%
      20300.71%0.59%0.47%
      20320.79%0.65%0.52%
      20340.86%0.72%0.58%
      20360.93%0.78%0.62%
      20380.99%0.82%0.66%
      20401.04%0.87%0.69%
      20421.10%0.92%0.73%
      20441.16%0.97%0.78%
      20461.23%1.02%0.82%
      20481.30%1.08%0.87%
      20501.39%1.16%0.92%

      據表17所示,2018-2050年長期照護保險個人繳費率在個人工資收入的0.3%-1.39%之間???020年的數據,針對不同的政府負擔比例,個人繳費率在個人工資收入的0.32%-0.49%之間。目前德國繳費費率為1.95%,日本是1.13%,韓國只有0.2%,江蘇省長期照護保險費率低于日本、德國,高于韓國,且考慮到前文分析的個人繳費能力,個人繳費率為0.49%時,政府財政壓力較小,且對其個人不會產生較大的經濟壓力,此外為了實際征收的方便,個人繳費率設定為個人工資收入0.5%較為合理。

      以上是根據老年人長期照護保險需求所測算的各不同主體,即保險的使用者、個人繳費者和政府各自合理的分擔比例。當然,從長期來看,老年人長期照護保險的各種繳費率還應當隨著經濟發展和社會條件變化進行動態調整,這將有助于老年人長期照護保險制度的穩定和可持續發展。

      第五章 結論及建議

      5.1 研究結論

      隨著我國的老齡化程度不斷加深,失能老年人群體不斷增大,老年人所需的長期護理需求日益増長,需要在制度上進行供給設計。本文通過借鑒國內外長期照護保險制度實踐經驗,結合我國經濟發展情況和人口結構,建議實施我國社會化的老年人長期照護保險制度,并嘗試探討了該制度的原則、定位、籌資和給付機制。

      本文采用ILO的籌資模型,以保證老年人長期照護保險資金的供求平衡為出發,對江蘇省的長期照護保險制度進行研究。采用資金需求模型,預測江蘇省不同等級失能老年人口數量,對不同等級失能老年人在不同的護理模式下長期護理所需要的費用進行了估算。并通過制度繳費模型測算江蘇省老年人長期照護保險的繳費率,即確定江蘇省建立老年人長期照護保險制度的籌資水平。

      最后,本文按照政府的財政撥付、使用者負擔和勞動者個人繳費這三個資金來源渠道,借鑒國外的現有經驗,討論各個主體應負擔的比例,計算出了各方都可以承受的政府所需要承擔的費用和個人繳費率,使得政府、個人繳費者和使用者共同合理分擔所需資金。

      本文研究結論如下:

      第一、建立社會化的老年人長期照護保險制度是滿足我國日益增長的老年人長期照護保險需求的最佳供給方式。

      一方面,我國老年人面對的失能風險己經是全社會所需要面對的風險,需要采取社會化的制度安排方式化解風險,從而減少老年人個人和家庭因老年人失能而陷入經濟貧困的狀況。另一方面,通過試點地區的實踐可知,若要盡可能多的覆蓋廣大的老年人群體,保證資金的穩定性和制度的可持續性,應當將老年人長期照護保險作為獨立的社會保險進行制度安排,這樣才能有穩定的籌資渠道和籌資水平,從而滿足日益増長的老年人群體長期照護的資金需求。

      第二,建立的社會化老年人長期照護保險制度應當遵循普適性原則、權利與義務相結合原則以及系統性原則。

      本文借鑒德國和日本的做法,認為在老年人長期照護保險制度建立之初,應當采取現收現付模式?,F收現付模式更加有利于在制度建立之初快速籌集資金,保障制度的確立。國家應當承擔主要責任,建立和完善政策環境,通過財政拔款來確保制度的建立和順利運行。由于在當前經濟環境下,我國企業的用人成本非常高,繳納的社會保險費率在國際上已處于較高水平,國家宏觀政策正在強調為企業減負,為減少制度建立的阻力,應先行不對企業進行收費。因此,本文主要考慮采取通過國家政府撥款、個人繳費和使用者負擔來進行資金的籌集。

      第三,建立老年人長期照護保險制度應當合理設置給付制度和成本控制機制。

      建立老年人長期照護保險制度是為了對老年人因失能所發生的費用進行補償。輕度、中度或重度失能老人選擇居家護理、機構護理或社區護理所產生的費用有所不同,給付的標準應該根據老年人的不同的失能程度和對護理方式的選擇而由所區別。在建立了老年人長期照護保險制度后,應當對給付人群、給付條件、給付程序和給付方式等進行嚴格的限定,以提高資金的使用效率。

      第四,本文以江蘇省為例,建議在制度建立初期給付對象只包括重度失能老人。

      這樣建立長期照護保險制度的阻力會較小,也有利于降低后期運營成本。在制度建立初期,繳費率為個人工資收入的0.75%-2.31%。待制度成熟后,可將中度失能老人也納入給付對象范圍內,此時其繳費率約為個人工資收入的1.10%-3.4%?從國際經驗來看,這樣的繳費率都在合理的水平中?

      根據本文的測算,在不同的保險給付方案中,江蘇省政府承擔的長期照護保險費用占GDP的比例最高為0.019%,這低于其他國家長期護理公共支出占GDP的比例?從2020年開始實施長期長期照護保險,最佳方案為使用者承擔10%的長期照護費用,江蘇省政府承擔30%的長期照護費用,個人承擔60%的長期照護費用,即個人、政府以及使用者的籌資分擔比例為6:3:1,此時籌資水平為個人工資收入的0.5%。

      就江蘇省而言,按照本文所測算的繳費率所確定的籌資水平,各方所承擔的保險資金負擔都可以控制在合理的可承受范圍內,通過多渠道的籌資方式,老年人長期照護保險制度的資金需求在長期內完全可以得到滿足。

      5.2 政策建議

      從前文對江蘇省老年長期照護保險制度籌資水平的測算結果來看,目前繳費率下籌資水平較低,各方負擔較輕,這為現階段建立該制度提高了可行性。與此同時,我們也不能忽視隨著老年長期照護保服務群體數量的增加,繳費率在今后將逐漸增長的客觀事實,所以仍需要擴大資金來源和控制成本支出,以保證老年長期照護保險制度的可持續發展。

      為了保證江蘇省老年長期照護保險制度的長遠健康發展,特提出以下幾點政策建議:

       5.2.1完善法律法規,強化政府責任

      建立社會化的老年人長期照護保險制度具有強制性,在建立的過程中需要由國家立法先行。我國己經將建立老年人長期照護保險制度作為十三五規劃中社會保障建設的重要內容,我國仍需要進一步推動老年人長期護理保陰法律的實施,從而在法律上提供引導和強有力的支持。如德國有《長期照護保險法案》,日本有《護理保險法》等。該些法律必須在老年人長期照護保險制度的基本原則、保障對象、繳費費率、給付方式、給付條件、給付水平、資格的審查和監督機制等方面進行詳細的規定,法律上的保障有助于制度的建立和平穩運行。

      由于老年人長期照護保險的社會保險性質,決定了政府不僅要實行監督、管理的責任,還需要提供資金和管理等各方面的支持,營造良好的政策環境,協調各方資源,從而使得老年人長期護理的資源得到最優的配置。

       5.2.2拓寬籌資渠道,優化費率結構

      由于老齡化程度不斷加深,護理成本不斷提高,老年人長期照護保險制度會面臨著越來越高的資金支出壓力。從日本和德國的情況來看,日本和德國都面臨過不得不提高護理保險繳費率,或是降低護理保險給付水平的困境。本文認為一方面需要拓展籌資渠道,在現有的籌資主體的安排中,適時引入慈善機構、社會組織,或愿意繳納保險費用的企業來提供資金,以保證資金的來源。另一方面,應當以追求基金的中長期平衡來設定費率,既保證基金的平穩運行,又要保證費率的穩定,從而避免因費率不停變動給繳費群體所帶來的抵觸情緒。

      在為企業減負的大環境下,建立新保險制度時就更應該盡量減輕企業負擔,這也有助于減少制度實施面臨的阻礙?!吨笇б庖姟分赋?,在長期照護保險的試點階段,可以通過調劑職工醫保費率等途徑籌集資金。按照林寶(2015)的研究結果顯示,城鎮職工基本養老保險如果能夠對其制度改革成本作出科學的安排,使得降低費率的可能性增加,那么可以把降低的費率轉化為長期照護保險的費率。另外,我國現階段過度的醫療行為非常常見,倘若可以減少這些行為,那么醫保當中也可以為老年長期照護保險挪出一部分資金。

        5.2.3建立制度執行效果的評估機制

      “十三五”的發展規劃中已經提出要建立養老服務需求和供給評估制度,旨在定期掌握老年人的經濟收入和能力狀況,使他們獲得更加準確而符合預期的養老服務。同樣的,要想制定符合經濟發展狀況的籌資水平,有必要建立制度的執行效果評估機制?;I資水平的合理性涉及到保險基金收入、基金支出、基金結余、失能人員比重、各方負擔能力等等方面,其中哪一個因素出現問題都可能影響籌資水平的適度性。有時在執行的過程中,會出現一些不可避免的因素的干擾,也許導致原始目標的偏差。那么要想衡量籌資水平是否適當,就需要建立制度的執行效果評估機制。

      首先,需要成立獨立的評估機構,負責對制度運行全過程進行一系列評估活動。評估機構獨立而不受任何其他機構的影響,強調其獨立性是為了保證評估結果的真實性。其次,建立能夠反映制度執行總體情況和效果的評估指標體系。包括老年長期照護保險覆蓋率、保險支出占地區生產總值的比重、基金結余率、待遇給付水平、籌資水平和社會滿意度等等,依據這些指標體系進行評估。最后,通過評估形成結果反饋,并制定改進政策,來改進制度設計和執行過程,使籌資水平能夠適應社會經濟的發展,改善資源配置,縮小制度設計與執行效果之間的差距,從而最大限度的實現制度目標。

       5.2.4 健全長期照護保險制度監管體系

      要想促進老年長期照護保險制度有序進行,需要健全其監管體系。提倡行業自律和媒體監督,從保險機構、醫療機構等各方面實施監管。為了在既定的籌資水平下完成保障目標,必須嚴格按照符合標準的需求來進行給付,控制支出范圍,嚴厲防范和打擊變相騙保行為。

      為了充分發揮各個部門的作用,應加大聯合執法力度,達到事半功倍的效果。由于長期照護保險的特殊性,規范和監督第三方鑒定部門的制度和行為很有必要。要確保第三方機構的獨立性,并輔助其建立失能鑒定標準和待遇享受等級以及評定方法。健全的監管體系是制度順利運行的保護傘,是受益人群的權益得到保障的重要途徑。

      參考文獻

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      [5]荊濤.建立適合中國國情的長期照護保險制度模式[J].保險研究,2010(04):80-82.

      致謝

      光陰荏苒,轉眼間碩士研究生生活即將結束,三年的學習生活使我受益匪淺。2017年進入中國藥科大學讀書的情景還歷歷在目,眼下就要畢業,不舍之情難以言表。

      首先要感謝我的導師xx老師。老師治學嚴謹,亦師亦友,三年的相處中,

      每一次交流都對我產生了莫大的影響和啟示。入學之后,老師指導我參加了課題調研和講座會議,開闊了我的眼界,增長了我的知識。在我的論文整個完成過程中,大到框架的確定,小到一個標題的總結,老師都竭盡所能地幫助與指導。她積極的做人處事之道和嚴謹的治學之風將影響和激勵我的一生,她對我的幫助和教誨我更將永遠銘記。此外,還要向給我上過課指導過我的老師們道一聲感謝,謝謝你們對我無私的幫助。

      其次,我要感謝我的家人,是你們一直在背后無條件地支持著我,讓我沒有后顧之憂,專心寫作,給予了我很多寶貴的幫助和建議。再次,要感謝我的同學們,我和你們一起度過了美好的校園時光,留下了珍貴的青春記憶。是你們讓我感受到真誠友善和睿智,能在這樣的班級中度過,能和你們相識相知是我極大的榮幸。

      最后,我還要感謝參與我論文答辯和評審的各位老師,給了我這個審視三年來學習成果的機會。寫論文的過程中我真的學到很多,正因為有你們的幫助,我才能順利完成。我將在今后的工作和學習中加倍努力,以期能夠取得更多成果回報社會。

      江蘇省老年長期照護保險制度籌資水平研究

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